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介護保険に関する申請書のダウンロード(介護サービス事業者用)

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年6月20日更新

※エクセルのバージョンによっては、正しく表示されない場合があります。

介護保険個人情報の外部提供申請書・同意書

居宅介護支援事業者等が要介護認定・要支援認定結果等の被保険者の情報を介護保険サービス計画等の作成のために必要とする際に使用します。要介護認定・要支援認定申請時に被保険者が個人情報の外部提供について同意をしていない場合は、同意書が必要です。

介護保険個人情報の外部提供申請書・同意書(別ウィンドウ・PDFファイル・104KB)
介護保険個人情報の外部提供申請書・同意書記入例(別ウィンドウ・PDFファイル・126KB)

介護給付費明細書の取消し(過誤)申立書

介護給付費明細書の取消しを依頼する際に使用します。

介護給付費明細書の取消し(過誤)申立書(別ウィンドウ・PDFファイル・67KB)
介護給付費明細書の取消し(過誤)申立書記入例(別ウィンドウ・PDFファイル・168KB)

同月過誤処理依頼書

 同月過誤処理を依頼する際に使用します。

同月過誤処理依頼書(別ウィンドウ・PDFファイル・8KB)

軽度者に係る福祉用具貸与の確認依頼書

軽度者に特殊寝台等の福祉用具貸与をする際に使用します。

軽度者に係る福祉用具貸与の確認依頼書(別ウィンドウ・PDFファイル・89KB)
軽度者に係る福祉用具貸与の確認依頼書記入例(別ウィンドウ・PDFファイル・282KB)

新座市住宅改修支援事業手数料支払申請書

介護サービス計画費を請求せず、住宅改修の理由書を作成した際に使用します。

新座市住宅改修支援事業手数料支払申請書(別ウィンドウ・PDFファイル・57KB)
新座市住宅改修支援事業手数料支払申請書 (別ウィンドウ・Excelファイル・36KB)
新座市住宅改修支援事業手数料支払申請書記入例  (別ウィンドウ・PDFファイル・98KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書類

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 (別ウィンドウ・PDFファイル・146B)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書記入例 (別ウィンドウ・PDFファイル・146B)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請に係る理由書

介護保険対象の住宅改修を行う際に使用します。

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請に係る理由書(別ウィンドウ・PDFファイル・92KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請に係る理由書(別ウィンドウ・Excelファイル・157KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請に係る理由書記入例(別ウィンドウ・PDFファイル・175KB)

介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者登録申請書

受領委任払取扱いの登録を受けようとする際に使用します。

介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者登録申請書 (別ウィンドウ・Wordファイル・40KB)
介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者登録申請書記入例(別ウィンドウ・PDFファイル・88KB)

介護保険住宅改修費等受領委任払制度に係る取扱確約書

受領委任払取扱いの登録を受けようとする際に使用します。

介護保険住宅改修費等受領委任払制度に係る取扱確約書(別ウィンドウ・PDFファイル・87KB)

受領委任払に係る委任状

介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者登録申請書の「登録事業者」と「口座名義人」が違う場合にしようします

受領委任払に係る委任状(別ウィンドウ・PDFファイル・41KB)
受領委任払に係る委任状記入例(別ウィンドウ・PDFファイル・66KB)

介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者登録事項変更届出書

受領委任払取扱いの登録の内容に変更があった際に使用します。

介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者登録事項変更届出書 (別ウィンドウ・PDFファイル・35KB)

介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者廃止・休止・再開・辞退届出書

受領委任払取扱いの登録を受けた事業者が、住宅改修等の事業を廃止し、休止し、又は再開し、若しくは登録を辞退する際に使用します。

介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者廃止・休止・再開・辞退届出書(別ウィンドウ・PDFファイル・50KB)

介護保険住宅改修費・福祉用具購入費受領委任払に係る委任状

住宅改修費や福祉用具購入費の支給について、受領委任払の申請をする際に使用します。(住宅改修又は福祉用具購入に係る申請書に添付してください。)

介護保険住宅改修費・福祉用具購入費受領委任払に係る委任状(別ウィンドウ・PDFファイル・43KB)
介護保険住宅改修費・福祉用具購入費受領委任払に係る委任状記入例(別ウィンドウ・PDFファイル・99KB)

新座市介護保険被保険者に係る事故報告書及び再発防止報告書

利用者に対する介護サービスの提供により事故が発生した際に使用します。

新座市介護保険被保険者に係る事故報告書及び再発防止報告書(別ウィンドウ・PDFファイル・80KB)

認定の有効期間の半数を超える短期入所の利用についての理由書

短期入所サービスの利用が認定有効期間のおおむね半数を超える理由について報告する際に使用します。

認定の有効期間の半数を超える短期入所の利用についての理由書 (別ウィンドウ・Wordファイル・28KB)
認定の有効期間の半数を超える短期入所の利用についての理由書 記入例 (別ウィンドウ・Wordファイル・46KB)

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