ページの先頭です。
トップページ > 分類でさがす > 福祉・医療 > 福祉 > 介護 > 【事業者向け】居宅介護支援・介護予防支援・地域密着型(介護予防)サービスの指定申請・各種届出

【事業者向け】居宅介護支援・介護予防支援・地域密着型(介護予防)サービスの指定申請・各種届出

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年4月27日更新

指定申請・各種届出については、各留意事項をご確認の上、指定申請手続きに漏れ等のないようお願いいたします。

 1 新規指定申請はこちら

 2 指定更新はこちら

 3 変更届はこちら

 4 廃止(休止・再開)届はこちら

 5 指定申請に関する様式はこちら

  ※下記掲載している各種様式において、データが添付されていないものについては、現在作成中であり、随時掲載してまいります。いましばらくお待ちください。


1 新規指定

 新規の指定申請に当たっては、国及び新座市が定める指定基準を確認するとともに、上記の留意事項等に沿って申請書を作成し、書類審査が円滑にできるようお願いいたします。

 なお、新座市のサービス整備の状況により、指定申請をお断りする場合がありますので、申請書類を提出する前には必ず事前にご相談ください。

提出方法

 原則として、担当へ電話連絡した後、市役所へ持参してください。

提出先

  〒352-8623 新座市野火止一丁目1番1号
   新座市 いきいき健康部 介護保険課 事業計画係(電話 048-424-5361)

  • 提出書類に不足がある場合は受け付けませんので、提出前に再度ご確認をお願いいたします。

提出期限

 以下の手続を行っていただいた上で、事業開始の45日前までに申請書類を完成させて提出してください
  ※指定は原則として毎月1日付けです。

  • 指定の要件(基準)の確認
  • 申請書類の作成
  • 介護保険課との事前協議(要電話予約)

  (例) 事業開始予定年月日が6月1日の場合
       事前協議 →4月15日までに申請書類完成・提出 →6月1日指定

 ※ 修正等が多く審査に支障をきたす場合は、事業開始予定日に指定ができない場合があります。余裕のあるスケジュールで申請手続をお願いします。

申請書類 

 指定申請書および記載事項(付表)等の提出が必要です。 添付書類は、事業所により異なります。

 必要書類一覧や様式、記載方法等は、こちらで確認してください

指定通知書の再発行について

 再発行はしませんので、紛失等はしないようにしてください。

2 指定更新

 平成18年4月1日の介護保険法の改正により、指定の更新制度が設けられたため、指定事業者は原則6年ごとにその更新を受けなければ介護保険事業者としての効力を失うことになります。
 有効期限到来後も引き続き新座市の被保険者に対してサービス提供を行うためには、新座市長への申請により、指定の更新を行う必要があります。
 この指定更新の手続きを行わない場合、指定の効力は消滅し、以降介護報酬の請求を行うことができなくなります。また、指定更新の手続きをした場合でも、国及び新座市が定める指定基準を満たしていないときや介護保険法に定める指定の欠格事項に該当するときは、指定の更新を受けることはできません。

提出方法

 指定更新申請書を郵送又は市役所へ直接提出してください。

提出期限

 指定有効期限満了日の45日前までに申請書類を完成させて提出してください

なお、指定更新申請が集中する場合など、提出期限を変更することがあります。提出期限を変更する場合は改めて御案内します。

提出先

  〒352-8623 新座市野火止一丁目1番1号
   新座市 いきいき健康部 介護保険課 事業計画係(電話 048-424-5361)

  • 郵送の場合で、修正等が必要な申請書については、担当から連絡します。
  • 提出書類に不足がある場合は受け付けませんので、提出前に再度ご確認をお願いいたします。

留意事項

 更新に当たっては、更新時までの変更届出書が適切に提出されている必要があります。変更届出書が未提出の場合、適正な事業の運営ができないと判断して指定の更新を行わないこと又は監査の対象となることがあります。未提出の変更届出書がある場合は速やかに提出してください。
 指定更新申請書の控えの返送を希望される場合は、申請書の控え、必要な金額の切手を貼った返信用封筒を添付して御提出ください。
 なお、控えに押印される収受印は、申請書が介護保険課に到着した日付を示すものであり、申請書の受理及び手続の完了を意味するものではありません。控えの返送後、差し替えや再提出を求める場合がありますので御了承ください。

申請書類 

 指定更新申請書および記載事項(付表)等の提出が必要です。添付書類は、事業所により異なります。

 必要書類一覧や様式、記載方法等は、こちらで確認してください。

指定更新の決定について 

 指定更新の適否について審査後、指定更新通知書により通知します。

3 変更届

 変更する内容により手続が異なります。

留意事項

 変更届の控えの返送を希望される場合は、変更届の控え、必要な金額の切手を貼った返信用封筒を添付して御提出ください。
 なお、控えに押印される収受印は、変更届が介護保険課に到着した日付を示すものであり、変更届の受理及び手続の完了を意味するものではありません。控えの返送後、差し替えや再提出を求める場合がありますので御了承ください。

 変更届が必要となる事項及び提出すべき書類の確認は以下から確認してください。

  ⑴ 変更届を提出しなければならない事項はこちらを確認してください (別ウィンドウ・Excelファイル・31KB)

  ⑵ 上記の変更する事項に必要な提出書類はこちらを確認してください (別ウィンドウ・Excelファイル・31KB)

1 介護給付費の請求(加算等)に関する事項の変更

 介護給付費の請求(加算等)に関する事項の変更については、変更届出書が必要です。

届出の期日

 加算の算定を開始する月の前月15日まで

注意事項

 「新たに加算を取得する場合」及び「現行の加算を変更する場合」のほか、「加算を取りやめる場合」についても届出が必要です。

提出書類(サービス種別ごとに作成してください。)

 必要書類一覧や様式、記載方法等は、こちらで確認してください

2 上記以外に関する事項の変更

 上記以外に関する事項の変更のうち、次の事項については、変更届が必要です。

  1. 事業所の名称及び所在地
  2. 申請者の名称及び主たる事務所の所在地
  3. 代表者の氏名、住所及び職名
  4. 定款・寄附行為等及びその登録事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限る。)
  5. 事業所の建物の構造及び設備の概要、平面図
  6. 事業所の管理者の氏名、住所及び経歴
  7. 運営規程
  8. 役員の氏名及び住所
届出の期日

 変更のあった日から10日以内

必要書類(サービス種別ごとに作成してください。)

 必要書類一覧や様式、記載方法等は、こちらで確認してください

4 廃止(休止・再開)届

1 廃止又は休止の場合

 第1号事業を事業を廃止し、又は休止しようとするときは、廃止(休止・再開)届出が必要です。

届出の期日

 廃止又は休止の日の1か月前まで

必要書類(サービス種別ごとに作成してください。

 必要書類一覧や様式、記載方法等は、こちらで確認してください

2 休止していた事業を再開する場合

 第1号事業を事業を再開しようとするときは、廃止(休止・再開)届出が必要です。

届出の期日

 再開の日から10日以内

必要書類(サービス種別ごとに作成してください。

 必要書類一覧や様式、記載方法等は、こちらで確認してください

5 様式

全サービス共通

1.提出書類一覧 (別ウィンドウ・Excelファイル・5.35MB)

 該当するサービス種別のシートに必要事項を記入し、指定申請時に提出してください。また、申請の際には「提出書類一覧表」に記載されている順に並べて提出してください。

2.(第1号様式)指定(許可)申請書 (別ウィンドウ・Wordファイル・50KB)

3.付表

 付表1-1 (別ウィンドウ・Wordファイル・47KB) 付表1-2 (別ウィンドウ・Wordファイル・21KB) 

 付表2-1 (別ウィンドウ・Wordファイル・40KB) 付表2-2 (別ウィンドウ・Wordファイル・22KB) 

 付表3-1 (別ウィンドウ・Excelファイル・37KB) 

 付表4-1 (別ウィンドウ・Wordファイル・41KB) 付表4-2 (別ウィンドウ・Wordファイル・44KB) 付表4-3 (別ウィンドウ・Wordファイル・25KB)

  付表5-1  (別ウィンドウ・Wordファイル・54KB) 付表5-2 (別ウィンドウ・Wordファイル・27KB)

 付表6 (別ウィンドウ・Wordファイル・49KB) 付表7 (別ウィンドウ・Wordファイル・16KB) 付表8 (別ウィンドウ・Wordファイル・19KB)

 付表9-1 (別ウィンドウ・Wordファイル・60KB) 付表9-2 (別ウィンドウ・Wordファイル・27KB)

 付表10 (別ウィンドウ・Wordファイル・34KB) 付表11 (別ウィンドウ・Wordファイル・35KB)

4.(参考様式2)管理者の経歴書 (別ウィンドウ・Wordファイル・30KB)

5.(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (別ウィンドウ・Excelファイル・27KB)

 事業開始予定日の属する月のものを提出してください。

6.(参考様式10)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (別ウィンドウ・Excelファイル・13KB)

7.(参考様式5)設備・備品等一覧表 (別ウィンドウ・Wordファイル・14KB)

8.(参考様式6)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (別ウィンドウ・Wordファイル・13KB)

9.(参考様式)関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携の内容 (別ウィンドウ・Wordファイル・11KB)

10.(参考様式9-1(1))介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (別ウィンドウ・Wordファイル・18KB)

11.(参考様式9-1(2))介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (別ウィンドウ・Wordファイル・25KB)

12.(参考様式9-1(3))介護保険法第79条の2第2項各号及び第115条の22第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (別ウィンドウ・Wordファイル・34KB)

13.(参考様式9-2)役員及び管理者名簿 (別ウィンドウ・Wordファイル・40KB)

 押印欄は必ず全員分の個人印が押されているか確認してください。

14.(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する進達書 ※別リンク

15.(別紙1-3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ※別リンク

16.(第3号様式)変更届出書 (別ウィンドウ・Wordファイル・33KB)

17.(第4号様式)廃止・休止・再開届出書 (別ウィンドウ・Wordファイル・19KB)