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【事業者向け】介護給付費算定に係る体制等届出書・状況一覧表(居宅介護支援・地域密着型・総合事業)

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年3月30日更新

【重要】平成30年4月1日異動日の介護給付費算定に係る体制等の届出の提出について

 介護給付費算定に係る体制等が変更となる事業所は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」及び「必要な添付書類」を提出してください。 平成30年4月1日から新たに算定、または変更する介護給付費算定に係る届出の期限は、4月16日(月曜日)必着です。(4月15日消印有効)

※ 今後、提出は、下記に掲載した新しい様式を使用してください。上記期限を過ぎた届出や、届出がされても要件を満たしていない場合は、4月からの加算の算定はできませんので、ご注意ください。

 なお、書類等に不備・不足等があった場合は、書類の補正、追加提出が必要になります。その際は、順次連絡しますので速やかに対応をお願いします。

 また、平成30年4月1日異動分のうち、既に提出されている届出がある場合は下記のとおり移行しますので、変更がない場合の届出は不要です

 1-6_(資料6)_(1)留意事項 (別ウィンドウ・PDFファイル・26KB)

1.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

  1.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)(別紙1-3) (別ウィンドウ・Excelファイル・315KB)

  2.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況) (別ウィンドウ・Excelファイル・308KB)

  3.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援)(別紙1) (別ウィンドウ・Excelファイル・547KB)

  4.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(保険者独自サービス) (別ウィンドウ・Excelファイル・77KB)

※ 届出の際には、変更を届け出る項目のみ○を付けてください(新規の場合は全ての項目に○を付す)。
※ 上記の表2は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

2. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

  1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2) (別ウィンドウ・Excelファイル・20KB)(地域密着型(介護予防)サービス事業者・居宅介護支援・介護予防支援)

  2.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(指定事業者用) (別ウィンドウ・Excelファイル・17KB)(介護予防・日常生活支援総合事業)

※ 変更事項の欄に変更前・変更後を確実に記入してください。記入がないと、届出内容の確認ができず、請求時に支障が生じる場合があります。届出にあたっては、算定要件を十分に確認してください。

3. 添付書類

  1.添付書類(別紙5-2~別紙22) (別ウィンドウ・Excelファイル・457KB)(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)

  2.添付書類(別紙10-2) (別ウィンドウ・Excelファイル・15KB)(居宅介護支援)

  3.添付書類(別紙27~29) (別ウィンドウ・Excelファイル・23KB)(介護予防・日常生活支援総合事業)

※ 添付書類が必要となる場合の取扱いについては下記について確認してください。また、場合によっては追加で書類の提出をお願いする場合があります。

 1.地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス

 1 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号に○印を付してください。
 2 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算(減算)の届出については、「平面図」(別紙6)を添付してください。
 3 人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類(「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」(別紙7)又はこれに準じた勤務割表等)を添付してください。
 4 「割引」を「あり」と記載する場合は「地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」(別紙5-2)を添付してください。
 5 「訪問看護体制減算」、「看護体制強化加算」及び「サテライト体制未整備減算」については、「看護体制及びサテライト体制に係る届出書」(別紙8-3)を添付してください。
 6 「緊急時訪問看護加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」(別紙8)を添付してください。
 7 「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算(減算)の届出については、それぞれ加算(減算)の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
  (例)-「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「栄養マネジメント体制」…管理栄養士の配置状況、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師(准看護師)と介護職員の配置状況 等
 8 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。
 9 「入浴介助体制」については、浴室の平面図を添付してください。
 10 「栄養マネジメント体制」については、「栄養マネジメントに関する届出書」(別紙11)を添付してください。
 11 「夜間看護体制」については、「夜間看護体制に係る届出書」(別紙9)を添付してください。
 12 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」(別紙9-3)を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」(別紙9-4)を添付してください。
 13 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」(別紙12)~(別紙12-11)までのいずれかを添付するとともに「サービス提供体制強化加算(地域密着型・総合事業)」のページを確認してください。
 14 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
  看護職員、介護職員、介護従業者、介護支援専門員の欠員(看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。)…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。
 15 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」(別紙20)を添付してください。
 16 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」(別紙21)を添付してください。
 17 「介護ロボットの導入」については、「介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書」(別紙22)を添付してください。

※ 地域密着型介護予防サービスについて、一体的に運営がされている地域密着型サービスに係る届出の別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要です。

宿泊サービスを提供する場合の届出

 事業所等の設備を利用して、夜間及び深夜に通所介護以外のサービス(以下「宿泊サービス」という。)を提供する場合は、下記の指針を確認の上、届出書を提出してください。

 1.新座市における指定地域密着型通所介護事業所等で提供する宿泊サービスの事業の人員、設備及び運営に関する指針 (別ウィンドウ・PDFファイル・155KB)

 2.指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスの実施等に関する届出書 (別ウィンドウ・Wordファイル・70KB)

 2.居宅介護支援

 1 居宅介護支援における「特定事業所加算」「特定事業所加算(4)」「ターミナルケアマネジメント加算」については、「特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書」(別紙10-2)を添付してください。

 ※ 平成30年度の居宅介護支援の特定事業所加算4の届出は不要です。

 3.介護予防・日常生活支援総合事業

 1 「割引」を「あり」と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」(別紙27)を添付してください。
 2 「サービス提供責任者体制の減算」については、平成24年3月31日現在、2級課程修了者のサービス提供責任者を配置している場合であって、「サービス提供責任者体制の減算に関する届出書」(別紙28)を添付するときは、「なし」と記載して下さい。
 3 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」(別紙29)を添付するとともに「サービス提供体制強化加算(地域密着型・総合事業)」のページを確認してください。

宿泊サービスを提供する場合の届出

 事業所等の設備を利用して、夜間及び深夜に通所介護以外のサービス(以下「宿泊サービス」という。)を提供する場合は、下記の指針を確認の上、届出書を提出してください。

 1.新座市における指定地域密着型通所介護事業所等で提供する宿泊サービスの事業の人員、設備及び運営に関する指針 (別ウィンドウ・PDFファイル・155KB)

 2.指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスの実施等に関する届出書 (別ウィンドウ・Wordファイル・70KB)

事業所評価加算を算定する場合

 事業所評価加算は、厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして届出がされた事業所に対して、実績確認後、請求に応じて加算されます。

1 事業所評価加算の算定対象事業所

 平成30年度算定対象事業所一覧 (別ウィンドウ・PDFファイル・370KB)

2 届出方法

 届出の期日は、加算算定を行う前年度の10月15日まで

※1 事業所評価加算の申出「あり」として届け出てください。届出を行った翌年度以降に再算定を希望する場合、再度の届出は必要ありません(再算定を希望しない場合は、改めて同加算の申出「なし」を届け出てください)。
※2 加算の要件を満たしていても、事前の届出がない場合には、算定できませんので、ご注意ください。

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