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個人情報保護に関する様式のダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年2月4日更新

保有個人情報開示請求

 新座市個人情報保護条例第17条第1項の規定により、市が保有する自己を本人とする保有個人情報の開示を請求する場合
※開示を求める個人情報が記録されている公文書の名称又は内容は、文書が特定できるよう具体的に記入してください。(本人確認のための書類の提示又は提出が必要です。)

保有個人情報開示請求書 (別ウィンドウ・PDFファイル・108KB)

記入例 (別ウィンドウ・PDFファイル・69KB)

保有個人情報訂正請求

 新座市個人情報保護条例第28条第1項の規定により、市が保有する自己を本人とする保有個人情報の訂正を請求する場合
※訂正を求める個人情報が記録されている公文書の名称又は内容は、文書が特定できるよう具体的に記入してください。(本人確認のための書類の提示又は提出が必要です。)

保有個人情報訂正請求書 (別ウィンドウ・PDFファイル・112KB)

 記入例 (別ウィンドウ・PDFファイル・69KB)

保有個人情報利用停止請求

 新座市個人情報保護条例第34条第1項の規定により、市が保有する自己を本人とする保有個人情報の利用停止を請求する場合
※利用停止を求める個人情報が記録されている公文書の名称又は内容は、文書が特定できるよう具体的に記入してください。(本人確認のための書類の提示又は提出が必要です。)

保有個人情報利用停止請求書 (別ウィンドウ・PDFファイル・121KB)

記入例 (別ウィンドウ・PDFファイル・75KB)

委任状

 保有特定個人情報(個人番号を含む個人情報)に関して、上記の開示請求・訂正請求・利用停止請求をする場合は、任意代理人からの請求が可能です。その場合は請求書と併せて、本人の委任による代理人であることを証明する委任状及び代理人の本人確認書類を提出してください。
※保有特定個人情報以外の保有個人情報については、任意代理人による請求はできません。

委任状 (別ウィンドウ・PDFファイル・81KB)

記入例 (別ウィンドウ・PDFファイル・44KB)

個人情報苦情申出

 新座市個人情報保護条例第43条第1項の規定により、市における個人情報の取扱いについて苦情を申し出る場合

個人情報苦情申出書 (別ウィンドウ・PDFファイル・97KB)

記入例 (別ウィンドウ・PDFファイル・69KB)

本人確認のための書類

市政情報課総合窓口で請求する場合

 請求者の氏名及び住所と同一の氏名及び住所が記載されている書類で、法令等の規定により交付されているものを提示又は提出してください。
 例:運転免許証、健康保険の被保険者証、在留カード、個人番号カード、住民基本台帳カード

郵送により請求する場合

 上記の書類を複写したもののほか、請求者の住民票の写しで、請求の30日前までに作成されたものを提出してください。

法定代理人が本人に代わって請求する場合

 法定代理人の本人確認のための書類のほか、法定代理人の資格を証明する書類で、請求の30日前までに作成されたものを提示又は提出してください。
 例/戸籍謄本

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