個人情報保護に関する様式のダウンロード

印刷用ページを表示する　掲載日：2016年2月4日更新

保有個人情報の手続をされる皆様へ

　新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため、出勤する職員を最低限度の人数とするなどの勤務体制となっていることから、窓口でのお手続の時間を可能な限り短くしたいと考えております。保有個人情報の手続を希望される方は、事前に総務課情報公開係（Tel:048-424-4897）に御連絡の上、御来庁いただきますと、スムーズに受付ができます。手続のタイミングも含め、御協力をお願いいたします。

保有個人情報開示請求

　新座市個人情報保護条例第17条第1項の規定により、市が保有する自己を本人とする保有個人情報の開示を請求する場合
※開示を求める個人情報が記録されている公文書の名称又は内容は、文書が特定できるよう具体的に記入してください。（本人確認のための書類の提示又は提出が必要です。）

保有個人情報開示請求書（別ウィンドウ・PDFファイル・159KB）

保有個人情報開示請求書（別ウィンドウ・Wordファイル・36KB）

記入例（別ウィンドウ・PDFファイル・198KB）

保有個人情報訂正請求

　新座市個人情報保護条例第28条第1項の規定により、市が保有する自己を本人とする保有個人情報の訂正を請求する場合
※訂正を求める個人情報が記録されている公文書の名称又は内容は、文書が特定できるよう具体的に記入してください。（本人確認のための書類の提示又は提出が必要です。）

保有個人情報訂正請求書（別ウィンドウ・PDFファイル・164KB）

保有個人情報訂正請求書（別ウィンドウ・Wordファイル・38KB）

記入例（別ウィンドウ・PDFファイル・209KB）

保有個人情報利用停止請求

　新座市個人情報保護条例第34条第1項の規定により、市が保有する自己を本人とする保有個人情報の利用停止を請求する場合
※利用停止を求める個人情報が記録されている公文書の名称又は内容は、文書が特定できるよう具体的に記入してください。（本人確認のための書類の提示又は提出が必要です。）

保有個人情報利用停止請求書（別ウィンドウ・PDFファイル・174KB）

保有個人情報利用停止請求書（別ウィンドウ・Wordファイル・38KB）

記入例（別ウィンドウ・PDFファイル・205KB）

委任状

　保有特定個人情報（個人番号を含む個人情報）に関して、上記の開示請求・訂正請求・利用停止請求をする場合は、任意代理人からの請求が可能です。その場合は請求書と併せて、本人の委任による代理人であることを証明する委任状及び代理人の本人確認書類を提出してください。
※保有特定個人情報以外の保有個人情報については、任意代理人による請求はできません。

委任状（別ウィンドウ・PDFファイル・120KB）

委任状（別ウィンドウ・Wordファイル・34KB）

記入例（別ウィンドウ・PDFファイル・181KB）