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新型コロナワクチン接種券などに関する申請について

印刷用ページを表示する 掲載日:2022年11月28日更新

目次

  1. 接種券の発行(転入、紛失、乳幼児(6か月~4歳)接種)及び転送
  2. 【追加(4回目)接種用】基礎疾患者・医療従事者・高齢者施設従事者等の申請
  3. 住所地外で接種するとき
  4. 申請様式・申請方法・送付先など
  5. 予診票・ワクチン説明書のダウンロード

 新型コロナワクチン接種に当たり、市への申請が必要な場合をまとめたページです。

 申請は、下記の電子申請・郵送・電話・窓口からお願いいたします。

 ワクチン接種券の配送タイミング、予約スケジュールは、「ワクチン接種スケジュール」のページをご覧ください。

 

1. 接種券の発行(転入、紛失、乳幼児(6か月~4歳)接種)及び転送

転入・紛失の場合

新座市へ転入後にワクチン接種を受けるため接種券発行を希望する5歳以上の方や、接種券を紛失したため再発行を希望する方などは、接種券の発行申請を行ってください。
なお、令和4年3月以降に5歳になる方は、5歳の誕生日を迎えた後に順次送付いたしますので、申請は不要です。

※転入前の自治体から発行された接種券は使わないでください。
※他市の接種券を用いて前回の接種を行った場合は申請が必要です。

乳幼児(6か月~4歳)接種を希望する場合

 新座市では、新型コロナワクチン接種を希望する生後6か月以上4歳以下の乳幼児のお子様で本申請をいただいた方に接種券を発行しています。他の予防接種との接種間隔等について、事前にかかりつけ医と相談の上、発行申請をお願いします。

申請方法

転送の場合

個人情報保護などの観点から、接種券は原則として住民票に記載の住所に送付します。
住民票に記載の住所と異なる場所への送付(転送)を希望する場合は、本人確認書類等の添付書類をご用意いただき、接種券発行申請を行ってください。
※電子申請不可

申請方法

※いずれも添付書類の提出が必要です。

添付書類

  • 申請者の本人確認書類(運転免許証、健康保険証等の写しなど)
  • 委任状 ※申請者と被接種者が異なる場合。申請者が成年後見人の場合は登記事項証明書でも可。

2.【追加(4回目)接種用】基礎疾患者・医療従事者・高齢者施設従事者等の申請

従来株ワクチンを3回目まで接種していて、4回目としてオミクロン株対応ワクチンの接種を希望する18歳~59歳の基礎疾患を有する方・医療従事者・高齢者施設従事者等については、本申請をいただくことで優先接種対象者として登録した上で、年齢ごとに設定した予約開始日よりも早く接種予約が可能になることがあります。
ただし、時期によってはその他の方と同じ予約開始となりますのでご了承ください。

対象者

新型コロナワクチンの追加(4回目)接種の優先予約対象者は、3回目の接種完了から3か月以上経過した次のいずれかの方です。

  • 60歳以上の方
  • 基礎疾患を有する18歳以上60歳未満の方
  • その他新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師が認める18歳以上60歳未満の方
  • 医療従事者又は高齢者施設従事者等で18歳以上60歳未満の方

18歳以上60歳未満の基礎疾患のある方・医療従事者・高齢者施設従事者等で4回目接種を希望される方は、接種券発行申請【4回目接種用】を行っていただく必要があります(以下の申請が不要な方を除く。)。

申請不要な方

18歳以上60歳未満の方で以下に該当する方は、事前に優先接種対象者登録されていますので、申請不要です。

  • 初回(1・2回目)接種時に基礎疾患者接種申請又は高齢者施設等従事者接種申請を行った方
  • 精神障がい保健福祉手帳又は療育手帳をお持ちの方 (※1:令和4年5月18日時点)
  • 初回(1・2回目)接種時に高齢者施設等従事者として市役所集団接種会場において優先接種を受けた方
  • 初回(1・2回目)接種時に医療従事者等として接種券一体型予診票で先行接種を受けた方

 ※1 令和4年5月18日時点で手帳を申請中の方は、接種券発行申請【4回目接種用】をお願いします。

基礎疾患の要件

■18歳以上60歳未満であるが、次のいずれかの基礎疾患があり、通院/入院している

  • 慢性の呼吸器の病気
  • 慢性の心臓病(高血圧を含む。)
  • 慢性の腎臓病
  • 慢性の肝臓病(肝硬変等)
  • インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病
  • 血液の病気(ただし、鉄欠乏性貧血を除く。)
  • 免疫の機能が低下する病気(治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む。)
  • ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
  • 免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
  • 神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害等)
  • 染色体異常
  • 重症心身障がい(重度の肢体不自由と重度の知的障がいとが重複した状態)
  • 睡眠時無呼吸症候群
  • 重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している、精神障がい者保健福祉手帳を所持している(※2)、又は自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合)や知的障がい(療育手帳を所持している(※2)場合)

■18歳以上60歳未満であるが、BMIが30以上である

■18歳以上60歳未満であるが、新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた

※2:精神障がい者保健福祉手帳又は療育手帳を所持している方については、通院又は入院をしていない場合も、基礎疾患のある方に該当し、申請不要で接種券を送付します。

医療従事者等の範囲

重症化リスクが高い多くの人に対してサービスを提供する以下の従事者

  • 病院、診療所の医師その他の職員(歯科を含む。)
  • 薬局の薬剤師その他の職員(登録販売者を含む。)
  • 新型コロナウイルス感染症患者を搬送する救急隊員等、海上保安庁職員、自衛隊職員
  • 自治体等の新型コロナウイルス感染症対策業務を行う者

【参考】想定される4回目接種対象者の範囲(厚生労働省) (別ウィンドウ・PDFファイル・366KB)

高齢者施設従事者等の範囲

重症化リスクが高い多くの人に対してサービスを提供する以下の従事者

  • 介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院
  • 特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護
  • 養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム
  • サービス付き高齢者向け住宅
  • 生活支援ハウス
  • 障がい者支援施設(独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園が設置する施設を含む)
  • 共同生活援助事業所
  • 重度障害者等包括支援事業所(共同生活援助を提供する場合に限る)
  • 福祉ホーム
  • 以下のサービス事業所の従事者

【居宅サービス等(介護)】
訪問介護、訪問入浴介護、訪問リハビリテーション、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、居宅療養管理指導、通所介護、地域密着型通所介護、療養通所介護、認知症対応型通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、福祉用具貸与、居宅介護支援
(注)各介護予防サービス及び介護予防・日常生活支援総合事業(指定サービス・介護予防ケアマネジメント)を含む。

【訪問系サービス等(障害福祉)】
居宅介護、重度訪問介護 、行動援護、 同行援護 、重度障害者等包括支援(訪問系サービス等を提供するもの)、自立生活援助、短期入所、生活介護 、自立訓練(機能訓練・生活訓練) 、就労移行支援 、就労継続支援(A型、B型) 、就労定着支援 、 計画相談支援 、地域移行支援 、地域定着支援
(注)地域生活支援事業(訪問入浴サービス、移動支援事業、意思疎通支援事業、専門性の高い意思疎通支援を 行う者の派遣事業、地域活動支援センター、日中一時支援、盲人ホーム、生活訓練等、相談支援事業)を含む。

【参考】想定される4回目接種対象者の範囲(厚生労働省) (別ウィンドウ・PDFファイル・366KB)

申請方法

3. 住所地外で接種するとき(新座市に住民登録がない方が新座市内で接種を希望する場合)

住所地外接種届

申請には、ご自身の住民票がある自治体で発行された接種券が必要です。

新型コロナワクチンは、原則、住民票所在地の自治体で接種を行います。
ただし、やむを得ない事情で住民票所在地以外に長期滞在している方は、接種を行う医療機関が所在する自治体にあらかじめ申請を行うことで、住民票所在地以外で接種を受けることができます。

新座市に住民票はないが、やむを得ない事情で現在新座市にお住まいの方で、新座市内で接種を希望する場合は、住所地外接種の申請をしてください。
申請の受理後、接種の予約及び接種時に必要となる「住所地外接種届出済証」を郵送いたします。
※ 新座市に住民票がある方で、新座市以外で住所地外接種を希望する方は、滞在先の自治体へお問合せください。
※ 1・2回目接種時、3回目接種時、4回目接種時、5回目接種時で、その都度申請が必要です。

対象者

  • 出産のために里帰りしている妊産婦
  • 単身赴任者
  • 遠隔地へ下宿している学生 など

申請方法

 ※いずれも添付書類の提出が必要です。

添付書類

  • 住民票所在地の自治体から届いた接種券の写し
    (1・2回目接種の申請は1・2回目用接種券、3回目接種の申請は3回目用接種券、
    4回目接種の申請は4回目用接種券、5回目接種の申請は5回目用接種券)

接種時の持ち物

  • 住所地外接種届出済証(新座市が発行)
  • 接種券(住民票所在地の自治体が発行)
  • 予診票(記入済みのもの)
  • 本人確認書類

4. 申請様式・申請方法・送付先など

(1) 電子申請

 次の申請フォームより電子申請をお願いします。

・【初回(1・2回目)・追加(3回目)・追加(4回目)接種用・追加(5回目)接種用】接種券発行はこちら(転入、紛失、乳幼児接種等)
https://s-kantan.jp/city-niiza-saitama-u/offer/offerList_detail.action?tempSeq=43347

・【追加(4回目)接種用】接種券発行はこちら(転入、紛失、基礎疾患者・医療従事者・高齢者施設従事者申請等)
https://s-kantan.jp/city-niiza-saitama-u/offer/offerList_detail.action?tempSeq=43033

・住所地外での接種はこちら
https://s-kantan.jp/city-niiza-saitama-u/offer/offerList_detail.action?tempSeq=30610

 

(2) 窓口・郵送(申請様式)

該当する様式をダウンロードしてご使用ください。

【様式1】(1~5回目)住所地外接種届 (別ウィンドウ・PDFファイル・493KB)

【様式4】(1~5回目)接種券発行申請書 (別ウィンドウ・PDFファイル・1.43MB)

【様式7】(4回目)接種券発行申請書 (別ウィンドウ・PDFファイル・680KB)
※基礎疾患者・医療従事者・高齢者施設従事者申請等はこちら

委任状(接種券発行申請書用) (別ウィンドウ・PDFファイル・68KB)

送付先

〒352-8623
新座市野火止1-1-1
新座市役所 新型コロナウイルスワクチン接種事業推進室

様式をダウンロードできる方は、ご記入の上お待ちください。

(3) 電話

新座市役所 新型コロナウイルスワクチン接種事業推進室(本庁舎3階)

TEL:048-423-5822
(平日 午前8時30分~午後5時15分)

5. 予診票・ワクチン説明書のダウンロード

予診票のダウンロード

予診票(新座市) (別ウィンドウ・PDFファイル・217KB)

※予診票は転写式の用紙を使用しており、ダウンロードしたものを使用する場合は2枚必要です。
 ご記入いただいたものをコピーして、ワクチン接種時に医療機関にお持ちください。

ワクチン説明書のダウンロード

ファイザー社の新型コロナワクチン接種について

モデルナ社の新型コロナワクチン接種について

アストラゼネカ社の新型コロナワクチン接種について

武田/ノババックス社の新型コロナワクチン接種について

外国語の新型コロナワクチンのご案内について

関連通知

障害者支援施設等及び精神科病院における新型コロナワクチンの4回目接種について(厚生労働省) (別ウィンドウ・PDFファイル・1004KB)

新型コロナワクチンの4回目接種の対象拡大について (別ウィンドウ・PDFファイル・204KB)

関連リンク集

新型コロナワクチン関連リンク

新型コロナワクチンについて(首相官邸ホームページ)

新型コロナワクチンについてのQ&A(厚生労働省)

新型コロナワクチン接種についてのお知らせ(厚生労働省)

関連リンク

新型コロナウイルス感染症対策(内閣官房)

新型コロナウイルス感染症について(厚生労働省)

新型コロナワクチンについて(厚生労働省)

コロナウイルス感染症(国立感染症研究所)

注意

新型コロナウイルスワクチンの接種は強制ではなく、あくまでご本人の意思に基づき接種を受けていただくものです。
接種を望まない人に接種を強制することはありません。
接種を希望しているにも関わらず身体的事由により、やむを得ず接種できない人もいます。
職場や周りの人などに接種を強制するなど、接種を受けていない人に不利益を及ぼす行為や差別的な扱いをすることのないようご理解・ご協力の程、お願いいたします。

【受付は終了しました】【5歳から11歳向け】基礎疾患者申請

 5歳から11歳向け基礎疾患者申請は、2月14日~3月6日に実施し、受付は終了しております。

【受付は終了しました】60歳未満の基礎疾患を有する方(優先接種予約について)

基礎疾患を有する方への優先接種は、令和3年4月~7月30日に実施し、受付は終了しております。

【受付は終了しました】高齢者施設等従事者(優先接種予約について)

高齢者施設等に従事する方への優先接種は、令和3年4月~7月30日に実施し、受付は終了しております。

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