新型コロナワクチン接種券などに関する申請について
目次
新型コロナワクチン接種に当たり、市への申請が必要な場合をまとめたページです。
申請は、下記の電子申請・郵送・電話・窓口からお願いいたします。
ワクチン接種券の配送タイミング、予約スケジュールは、「ワクチン接種スケジュール」のページをご覧ください。
接種券の発行（転入、紛失、乳幼児（6か月～4歳）接種）及び転送
転入・紛失の場合
新座市へ転入後にワクチン接種を受けるため接種券発行を希望する5歳以上の方や、接種券を紛失したため再発行を希望する方などは、接種券の発行申請を行ってください。
また、令和5年4月以降に5歳になる方で接種を希望する方は、接種券の発行申請を行ってください(初回接種・追加接種共通)。
※転入前の自治体から発行された接種券は使わないでください。
※他市の接種券を用いて前回の接種を行った場合は申請が必要です。
乳幼児（6か月～4歳）接種を希望する場合
新座市では、新型コロナワクチン接種を希望する生後6か月以上4歳以下の乳幼児のお子様で本申請をいただいた方に接種券を発行しています。他の予防接種との接種間隔等について、事前にかかりつけ医と相談の上、発行申請をお願いします。
追加(4回目)接種の接種券は、初回(1～3回目)接種を完了から少なくとも3か月が経過している方に送付します。
申請方法
転送の場合
個人情報保護などの観点から、接種券は原則として住民票に記載の住所に送付します。
住民票に記載の住所と異なる場所への送付（転送）を希望する場合は、本人確認書類等の添付書類をご用意いただき、接種券発行申請を行ってください。
※電子申請不可
申請方法
※いずれも添付書類の提出が必要です。
添付書類
- 申請者の本人確認書類（運転免許証、健康保険証等の写しなど）
- 委任状 ※申請者と被接種者が異なる場合。申請者が成年後見人の場合は登記事項証明書でも可。
3. 住所地外で接種するとき（新座市に住民登録がない方が新座市内で接種を希望する場合）
現在、令和5年秋開始接種の申請を受け付けています。
住所地外接種届
申請には、ご自身の住民票がある自治体で発行された接種券が必要です。
新型コロナワクチンは、原則、住民票所在地の自治体で接種を行います。
ただし、やむを得ない事情で住民票所在地以外に長期滞在している方は、接種を行う医療機関が所在する自治体にあらかじめ申請を行うことで、住民票所在地以外で接種を受けることができます。
新座市に住民票はないが、やむを得ない事情で現在新座市にお住まいの方で、新座市内で接種を希望する場合は、住所地外接種の申請をしてください。
申請の受理後、接種の予約及び接種時に必要となる「住所地外接種届出済証」を郵送いたします。
※ 新座市に住民票がある方で、新座市以外で住所地外接種を希望する方は、滞在先の自治体へお問合せください。
※接種ごと、その都度申請が必要です。
対象者
- 出産のために里帰りしている妊産婦
- 単身赴任者
- 遠隔地へ下宿している学生 など
申請方法
※いずれも添付書類の提出が必要です。
添付書類
- 住民票所在地の自治体から届いた接種券の写し
（希望する回数に応じた接種券の写しをお送りください。予診票一体型のものは予診票の写しをお送りください）
接種時の持ち物
- 住所地外接種届出済証（新座市が発行）
- 接種券（住民票所在地の自治体が発行）
- 予診票（記入済みのもの）
- 本人確認書類
4. 申請様式・申請方法・送付先など
(1) 電子申請
次の申請フォームより電子申請をお願いします。
・【1～7回目接種用】接種券発行はこちら（転入、紛失、乳幼児接種等）
➡https://apply.e-tumo.jp/city-niiza-saitama-u/offer/offerList_detail?tempSeq=57578
・住所地外での接種はこちら
➡https://apply.e-tumo.jp/city-niiza-saitama-u/offer/offerList_detail?tempSeq=58813
(2) 窓口・郵送（申請様式）
該当する様式をダウンロードしてご使用ください。
・【様式1】住所地外接種届 （別ウィンドウ・PDFファイル・572KB）
・【様式4】（1～7回目）接種券発行申請 （別ウィンドウ・PDFファイル・683KB）
・接種券発行申請【令和5年春開始接種用（代理申請）】 （別ウィンドウ・Wordファイル・19KB）
※施設・医療機関が代理人となって接種券の申請を行い、施設や医療機関に接種券の送付を希望する際の申請様式です。複数人の申請ができます。施設・医療機関の許可・認可を証する書類の写しを添付して送付してください。現在、令和5年春開始接種の様式になっていますが、令和5年秋開始接種用の様式が示され次第差し替えます。
委任状（接種券発行申請書用） （別ウィンドウ・PDFファイル・68KB）
送付先
〒352－0024
新座市道場2-14-4
新型コロナウイルスワクチン接種事業推進室（旧保健センター）
様式をダウンロードできる方は、ご記入の上お待ちください。
(3) 電話
新型コロナウイルスワクチン接種事業推進室（旧保健センター）
TEL：048-423-5822
【平日(12/29～1/3は除く) 午前8時30分～午後5時15分】
5. 予診票・ワクチン説明書のダウンロード
予診票のダウンロード
予診票（新座市） （別ウィンドウ・PDFファイル・217KB）
※予診票は転写式の用紙を使用しており、ダウンロードしたものを使用する場合は2枚必要です。
ご記入いただいたものをコピーして、ワクチン接種時に医療機関にお持ちください。
ワクチン説明書のダウンロード
ファイザー社の新型コロナワクチン接種について
- 説明書【初回（1回目・2回目）接種用】 （別ウィンドウ・PDFファイル・820KB）
- 説明書【初回（1回目・2回目）接種用】（12～15歳のお子様の保護者の方向け） （別ウィンドウ・PDFファイル・902KB）
- 説明書【初回（1回目・2回目）接種用 オミクロン株(BA.4-5)対応】 （別ウィンドウ・PDFファイル・612KB）
- 説明書【初回（1回目・2回目）接種用 オミクロン株(BA.4-5)対応】（12～15歳のお子様の保護者の方向け） （別ウィンドウ・PDFファイル・709KB）
- 説明書【追加（3回目）接種用】 （別ウィンドウ・PDFファイル・839KB）
- 説明書【追加（3回目）接種用】（12～15歳のお子様の保護者の方向け） （別ウィンドウ・PDFファイル・919KB）
- 説明書【追加（4回目）接種用】 （別ウィンドウ・PDFファイル・843KB）
- 説明書【小児初回（1回目・2回目）接種用】(5～11歳のお子様の保護者の方向け) （別ウィンドウ・PDFファイル・1.03MB）
- 説明書【小児初回（1回目・2回目）接種用 オミクロン株(BA.4-5)対応】(5～11歳のお子様の保護者の方向け) （別ウィンドウ・PDFファイル・729KB）
- 説明書【小児追加（オミクロン株 BA.4-5対応ワクチン）接種用】(5～11歳のお子様の保護者の方向け) （別ウィンドウ・PDFファイル・717KB）
- 説明書【乳幼児初回（1～3回目）接種用】(生後6か月～4歳のお子様の保護者の方向け) （別ウィンドウ・PDFファイル・1.03MB）
- 説明書【追加（オミクロン株 BA.1/BA.4-5対応ワクチン）接種用】 （別ウィンドウ・PDFファイル・853KB）
- 説明書【追加（オミクロン株 BA.1/BA.4-5対応ワクチン）接種用】（12～15歳のお子様の保護者の方向け） （別ウィンドウ・PDFファイル・1.22MB）
- 説明書【追加（オミクロン株 BA.1/BA.4-5対応ワクチン 令和5年春開始）接種用】 （別ウィンドウ・PDFファイル・611KB）
- 説明書【追加（オミクロン株 BA.1/BA.4-5対応ワクチン 令和5年春開始）接種用】（12～15歳のお子様の保護者の方向け） （別ウィンドウ・PDFファイル・878KB）
■令和5年9月20日以降
- 説明書【初回（オミクロン株 XBB.1.5対応ワクチン）接種用】 （別ウィンドウ・PDFファイル・590KB）
- 説明書【追加（オミクロン株 XBB.1.5対応ワクチン 令和5年秋開始）接種用】 （別ウィンドウ・PDFファイル・592KB）
- 説明書【初回（オミクロン株 XBB.1.5対応ワクチン）接種用】 （12～15歳のお子様の保護者の方向け） （別ウィンドウ・PDFファイル・720KB）
- 説明書【追加（オミクロン株 XBB.1.5対応ワクチン 令和5年秋開始）接種用】 （12～15歳のお子様の保護者の方向け） （別ウィンドウ・PDFファイル・835KB）
- 説明書【小児初回（1回目・2回目）接種用 オミクロン株 XBB.1.5対応ワクチン)対応】(5～11歳のお子様の保護者の方向け) （別ウィンドウ・PDFファイル・712KB）
- 説明書【小児追加（オミクロン株 XBB.1.5対応ワクチン対応）接種用】(5～11歳のお子様の保護者の方向け) （別ウィンドウ・PDFファイル・704KB）
- 説明書【乳幼児初回（1～3回目、オミクロン株 XBB.1.5対応ワクチン）接種用】(生後6か月～4歳のお子様の保護者の方向け) （別ウィンドウ・PDFファイル・703KB）
- 説明書【乳幼児追加（オミクロン株 XBB.1.5対応ワクチン）接種用】(生後6か月～4歳のお子様の保護者の方向け) （別ウィンドウ・PDFファイル・695KB）
モデルナ社の新型コロナワクチン接種について
- 説明書【初回（1回目・2回目）接種用】 （別ウィンドウ・PDFファイル・833KB）
- 説明書【初回（1回目・2回目）接種用】（12～15歳のお子様の保護者の方向け） （別ウィンドウ・PDFファイル・903KB）
- 説明書【追加（3回目）接種用】 （別ウィンドウ・PDFファイル・1.17MB）
- 説明書【追加（3回目）接種用】（12～15歳のお子様の保護者の方向け） （別ウィンドウ・PDFファイル・817KB）
- 説明書【追加（4回目）接種用】 （別ウィンドウ・PDFファイル・847KB）
- 説明書【追加（オミクロン株 BA.1/BA.4-5対応ワクチン）接種用】 （別ウィンドウ・PDFファイル・920KB）
- 説明書【追加（オミクロン株 BA.1/BA.4-5対応ワクチン）接種用】（12～15歳のお子様の保護者の方向け） （別ウィンドウ・PDFファイル・1.27MB）
- 説明書【追加（オミクロン株 BA.1/BA.4-5対応ワクチン 令和5年春開始）接種用】 （別ウィンドウ・PDFファイル・628KB）
- 説明書【追加（オミクロン株 BA.1/BA.4-5対応ワクチン 令和5年春開始）接種用】（12～15歳のお子様の保護者の方向け） （別ウィンドウ・PDFファイル・853KB）
- 説明書【小児追加（オミクロン株 BA.4-5対応）接種用 】(6～11歳のお子様の保護者の方向け) （別ウィンドウ・PDFファイル・746KB）
■令和5年9月20日以降
- 説明書【追加（オミクロン株 XBB.1.5対応ワクチン）接種用】 （別ウィンドウ・PDFファイル・609KB）
- 説明書【追加（オミクロン株 XBB.1.5対応ワクチン）接種用】 （12～15歳のお子様の保護者の方向け） （別ウィンドウ・PDFファイル・842KB）
- 説明書【小児追加（オミクロン株 XBB.1.5対応）接種用 】(6～11歳のお子様の保護者の方向け) （別ウィンドウ・PDFファイル・733KB）
アストラゼネカ社の新型コロナワクチン接種について
武田／ノババックス社の新型コロナワクチン接種について
- 説明書【初回（1回目・2回目）接種用】 （別ウィンドウ・PDFファイル・813KB）
- 説明書【初回（1回目・2回目）接種用】（12～15歳のお子様の保護者の方向け） （別ウィンドウ・PDFファイル・890KB）
- 説明書【追加（3回目以降）接種用】 （別ウィンドウ・PDFファイル・564KB）
- 説明書【初回（3回目以降）接種用】（12～15歳のお子様の保護者の方向け） （別ウィンドウ・PDFファイル・633KB）
外国語の新型コロナワクチンのご案内について
- 外国語対応の予診票やワクチン説明書は厚生労働省ホームページをご確認ください。
関連通知
障害者支援施設等及び精神科病院における新型コロナワクチンの4回目接種について（厚生労働省） （別ウィンドウ・PDFファイル・1004KB）
新型コロナワクチンの4回目接種の対象拡大について （別ウィンドウ・PDFファイル・204KB）
関連リンク集
新型コロナワクチン関連リンク
関連リンク
注意
新型コロナウイルスワクチンの接種は強制ではなく、あくまでご本人の意思に基づき接種を受けていただくものです。
接種を望まない人に接種を強制することはありません。
接種を希望しているにも関わらず身体的事由により、やむを得ず接種できない人もいます。
職場や周りの人などに接種を強制するなど、接種を受けていない人に不利益を及ぼす行為や差別的な扱いをすることのないようご理解・ご協力の程、お願いいたします。
【受付は終了しました】
【令和5年春開始接種用】基礎疾患者・医療従事者・高齢者施設従事者等の接種券発行申請
令和5年春開始接種は、65歳以上の方、基礎疾患者、医療従事者、高齢者施設従事者等を対象に令和5年5月8日～9月19日に実施し、受付は終了しております。
【受付は終了しました】【5歳から11歳向け】基礎疾患者申請
5歳から11歳向け基礎疾患者申請は、令和4年2月14日～3月6日に実施し、受付は終了しております。
【受付は終了しました】60歳未満の基礎疾患を有する方（優先接種予約について）
基礎疾患を有する方への優先接種は、令和3年4月～7月30日に実施し、受付は終了しております。
【受付は終了しました】高齢者施設等従事者（優先接種予約について）
高齢者施設等に従事する方への優先接種は、令和3年4月～7月30日に実施し、受付は終了しております。
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