放課後児童保育室申請書・届出様式
印刷用ページを表示する 掲載日：2022年10月27日更新
放課後児童保育室申請・届出様式
新座市放課後児童保育室入室のご案内及び入室申請書等様式は、保育課及び市内放課後児童保育室で配布しています。
※ 市内放課後児童保育室では、在庫状況によって、お配りできないことがあります。
※ 下記よりダウンロードして、使用することも可能です。（入室する年度により様式が異なる場合がありますので、御注意ください。）。
令和5年度放課後児童保育室入室について
令和5年度の入室申込みについては次のページをご覧ください。
令和5年度申請書様式
※提出する書類は「令和5年度放課後児童保育室入室のご案内」でご確認ください。
全ての方
- 令和5年度放課後児童保育室入室申請書 （別ウィンドウ・Wordファイル・38KB）
- 令和5年度放課後児童保育室入室申請書 （別ウィンドウ・PDFファイル・71KB）
- 【記入例】令和5年度放課後児童保育室入室申請書 （別ウィンドウ・PDFファイル・119KB）
- 令和5年度家庭状況申告書 （別ウィンドウ・Wordファイル・37KB）
- 令和5年度家庭状況申告書 （別ウィンドウ・PDFファイル・104KB）
- 【記入例】令和5年度家庭状況申告書 （別ウィンドウ・PDFファイル・221KB）
- 新座市放課後児童保育室保育料減額・免除申請書（令和5年度分） （別ウィンドウ・PDFファイル・123KB）
全ての方（該当する様式のみご使用ください。）
- 令和5年度就労（内定）証明書 （別ウィンドウ・Wordファイル・45KB）
- 令和5年度就労（内定）証明書 （別ウィンドウ・PDFファイル・97KB）
- 令和5年度就労状況申告書（自営業者用） （別ウィンドウ・Wordファイル・27KB）
- 令和5年度就労状況申告書（自営業者用） （別ウィンドウ・PDFファイル・59KB）
- 令和5年度診断書（放課後児童保育室申請用） （別ウィンドウ・Wordファイル・33KB）
- 令和5年度診断書（放課後児童保育室申請用） （別ウィンドウ・PDFファイル・49KB）
- 令和5年度介護・看護状況申告書 （別ウィンドウ・Wordファイル・44KB）
- 令和5年度介護・看護状況申告書 （別ウィンドウ・PDFファイル・58KB）
- 口座振替依頼書（納税課のページにリンク）※新規で入室する方、登録口座変更希望の方
- ひとり親であることの申立書 （別ウィンドウ・Excelファイル・25KB）
- ひとり親であることの申立書 （別ウィンドウ・PDFファイル・67KB）
その他
- 令和5年度更新案内（保護者様宛） （別ウィンドウ・PDFファイル・200KB）※更新の方へ各保育室で配布しています。
令和4年度放課後児童保育室入室について
令和4年度の入室申込みについては次のページをご覧ください。
令和4年度申請書様式
※提出する書類は「令和4年度放課後児童保育室 入室のご案内」でご確認ください。
全ての方
- 令和4年度放課後児童保育室入室申請書 （別ウィンドウ・Wordファイル・47KB）
- 令和4年度放課後児童保育室入室申請書 （別ウィンドウ・PDFファイル・598KB）
- 【記入例】 令和4年度放課後児童保育室入室申請書 （別ウィンドウ・PDFファイル・947KB）
- 令和4年度家庭状況申告書 （別ウィンドウ・Wordファイル・41KB）
- 令和4年度家庭状況申告書 （別ウィンドウ・PDFファイル・1.36MB）
- 【記入例】令和4年度家庭状況申告書 （別ウィンドウ・PDFファイル・1.84MB）
全ての方（該当する様式のみご使用ください。）
- 就労（内定）証明書 （別ウィンドウ・Wordファイル・45KB）
- 就労（内定）証明書 （別ウィンドウ・PDFファイル・97KB）
- 就労状況申告書（自営業者用） （別ウィンドウ・Wordファイル・27KB）
- 就労状況申告書（自営業者用） （別ウィンドウ・PDFファイル・484KB）
- 診断書（放課後児童保育室申請用） （別ウィンドウ・Wordファイル・33KB）
- 診断書（放課後児童保育室申請用）（別ウィンドウ・PDFファイル・390KB）
- 介護・看護状況申告書 （別ウィンドウ・Wordファイル・56KB）
- 介護・看護状況申告書 （別ウィンドウ・PDFファイル・558KB）
- 口座振替依頼書（納税課のページにリンク）※新規で入室する方、登録口座変更希望の方
- ひとり親であることの申立書 （別ウィンドウ・Excelファイル・25KB）
- ひとり親であることの申立書 （別ウィンドウ・PDFファイル・67KB）
その他
入室後使用する様式（登録内容の変更や退室の際に使用してください。）
放課後児童保育室保育料等の納入済証明書が必要な際にご使用ください。
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