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新規指定申請（介護予防・日常生活支援総合事業）
新規指定申請
指定申請の注意事項（必ず確認してください）
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指定申請手続について
手続は、開始するサービスの種類や事業を行う事業所の指定状況等によって異なります。確認の上、適切に手続を行ってください。
- 総合事業に関するQ＆A
- 新座市介護予防・日常生活支援総合事業に係るQ＆A （別ウィンドウ・PDFファイル・718KB）
- 通所介護、介護予防通所介護、介護予防通所介護相当サービス、通所型サービスAを一体的に実施する場合のイメージ （別ウィンドウ・PDFファイル・376KB）
- 月額包括報酬の日割り請求にかかる適用について （別ウィンドウ・PDFファイル・59KB）
提出先
〒352-8623 新座市野火止一丁目1番1号
新座市 いきいき健康部 介護保険課 事業計画係（電話 048-424-5361）
- 窓口に持参される場合は、事前に担当へ電話連絡してください。
- 郵送の場合で、修正等が必要な申請書については、担当から連絡します。
提出期限
指定は原則として毎月1日付けです。以下の手続を行っていただいた上で、事業開始の30日前までに申請書類を完成させて提出してください。
- 指定の要件（基準）の確認
- 申請書類の作成
- 介護保険課との事前協議（要電話予約)
(例) 事業開始予定年月日が6月1日の場合
事前協議 →4月15日までに申請書類完成・提出 →6月1日指定
※ 新規に事業所を開設する場合は、事前相談必要（2ヶ月前まで）
※ 修正等が多く審査に支障をきたす場合は、事業開始予定日に指定ができない場合があります。余裕のあるスケジュールで申請手続をお願いします。
申請書類
指定申請書および記載事項（付表）等の提出が必要です。 添付書類は、事業所により異なります。
必要書類一覧や様式、記載方法等は、下記にて確認してください。
指定通知書の再発行について
再発行はしませんので、紛失等はしないようにしてください。
指定申請に関する様式（書類は「現行相当サービス」「サービスA」ごとに作成してください)
ア 指定申請書類
新規申請・更新申請時には、下記の「必要書類一覧表」も確認の上、添付書類として提出してください。
Excel版 必要書類一覧表 （別ウィンドウ・Excelファイル・27KB）
PDF版 必要書類一覧表(訪問型サービス) （別ウィンドウ・PDFファイル・460KB）
必要書類一覧表(通所型サービス) （別ウィンドウ・PDFファイル・477KB）
（ワード・エクセル形式）
1.新座市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定（更新）申請書 （別ウィンドウ・Wordファイル・60KB）（様式第1号）
2.訪問型サービス事業所の指定にかかる記載事項 （別ウィンドウ・Excelファイル・25KB）（付表1）
3.通所型サービス事業所の指定にかかる記載事項 （別ウィンドウ・Excelファイル・37KB）（付表2）
4.管理者の経歴書 （別ウィンドウ・Excelファイル・29KB）（参考様式2）
（※「サービス提供責任者（訪問事業責任者）の経歴書」も同様）
5.サービス提供実施単位一覧表 （別ウィンドウ・Excelファイル・103KB）（参考様式9）
6.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （別ウィンドウ・Excelファイル・20KB）（参考様式1）
7.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （別ウィンドウ・Excelファイル・18KB）（参考様式8）
（※指定予定日を含む暦月のものを提出）
8.平面図 （別ウィンドウ・Excelファイル・12KB）（参考様式3）
9.設備・備品等一覧表 （別ウィンドウ・Excelファイル・11KB）（参考様式4）
10.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （別ウィンドウ・Excelファイル・22KB）（参考様式5）
11.役員及び管理者名簿 （別ウィンドウ・Wordファイル・51KB）（参考様式6）
12.法第115条の45の5第2項に該当していない旨の誓約書 （別ウィンドウ・Wordファイル・31KB）（参考様式7）
（上記のPDF形式です。ワード・エクセル形式が使用できない場合等はご利用ください。）
1.新座市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定（更新）申請書 （別ウィンドウ・PDFファイル・163KB）（様式第1号）
2.訪問型サービス事業所の指定にかかる記載事項 （別ウィンドウ・PDFファイル・137KB）（付表1）
3.通所型サービス事業所の指定にかかる記載事項 （別ウィンドウ・PDFファイル・115KB）（付表2）
3.通所型サービス事業所の指定にかかる記載事項(別紙) （別ウィンドウ・PDFファイル・66KB）（付表2）
4.管理者の経歴書 （別ウィンドウ・PDFファイル・77KB）（参考様式2）
（※「サービス提供責任者（訪問事業責任者）の経歴書」も同様）
5.サービス提供実施単位一覧表 （別ウィンドウ・PDFファイル・93KB）（参考様式9）
6.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （別ウィンドウ・PDFファイル・65KB）（参考様式1）
7.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （別ウィンドウ・PDFファイル・61KB）（参考様式8）
8.平面図 （別ウィンドウ・PDFファイル・66KB）（参考様式3）
9.設備・備品等一覧表 （別ウィンドウ・PDFファイル・80KB）（参考様式4）
10.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （別ウィンドウ・PDFファイル・57KB）（参考様式5）
11.役員及び管理者名簿 （別ウィンドウ・PDFファイル・86KB）（参考様式6）
12.法第115条の45の5第2項に該当していない旨の誓約書 （別ウィンドウ・PDFファイル・90KB）（参考様式7）
イ 加算等の届出書・添付書類
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に係る体制等状況一覧表
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
添付書類
上記の届出書については「介護給付費算定に係る体制等届出書・状況一覧表（居宅介護支援・地域密着型・総合事業）」のページをご確認ください。
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