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第三者行為による被害届について(交通事故などにあったら)

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年5月1日更新

交通事故などにあったら

  交通事故や傷害事件など、第三者の行為によって受けた傷病の医療費は、原則として加害者が全額負担するべきものです。しかし、その賠償が遅れたりするときなどは、国保で治療を受けることができますが、国保で治療を受けるときは必ず事前に国保年金課に連絡し、すみやかに「第三者行為による被害届」を提出してください。

「第三者行為による被害届」(交通事故)に必要なもの

  1  第三者の行為による被害届(被害届 (別ウィンドウ・PDFファイル・49KB)記入例 (別ウィンドウ・PDFファイル・68KB)ダウンロード可能です。)                      

  2  事故発生状況報告書(事故発生状況報告書 (別ウィンドウ・PDFファイル・112KB)記入例 (別ウィンドウ・PDFファイル・146KB)ダウンロード可能です。)

  3  交通事故証明書(自動車安全運転センターで発行します。)

  4  念書(念書 (別ウィンドウ・PDFファイル・37KB)記入例 (別ウィンドウ・PDFファイル・44KB)ダウンロード可能です。被害者が署名・捺印してください。)

  5  誓約書(誓約書 (別ウィンドウ・PDFファイル・39KB)ダウンロード可能です。相手側の署名・捺印が必要です。)

  6  相手側の自動車損害賠償責任保険証明書の写し・車検証等の写し(相手側から入手してください。)

  7  相手側の任意保険証書等の写し(相手側から入手してください。)

  8  示談済の場合は示談書の写し(示談がされている場合のみ)

  9  人身事故証明書入手不能理由書
     (入手不能理由書 (別ウィンドウ・PDFファイル・142KB)記入例 (別ウィンドウ・PDFファイル・153KB)ダウンロード可能です。事故証明が「物件事故になっている場合」)

  10 個人情報の取り扱いに関する同意書(同意書 (別ウィンドウ・PDFファイル・55KB)ダウンロード可能です。被害者が署名・捺印してください。)

  ※  1~4、10は必ず提出してください。
     
5、6、7は可能な限り、提出してください。
     8、9は該当する場合、必ず提出してください。

   ※ 上記の申請様式の郵送を希望する方は、国保年金課までご連絡ください。

  ※ 書類に不備等がある場合、受付できない場合がありますのでご注意ください。

注意事項

  次の場合は、国保で治療を受けることはできません。

   1 加害者からすでに治療費を受け取っているとき

     2 業務上のケガのとき

     3 酒酔い運転、無免許運転などによりケガをしたとき

示談は慎重に

  国保に届け出る前に示談をすると、その取り決めが優先して、加害者に医療費を請求できないときがあります。
  示談をする前に必ず国保年金課へ連絡してください。

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