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高齢者福祉サービス様式一覧
高齢者福祉サービス様式一覧
申請書の提出は、長寿はつらつ課安心サポート係まで、持参または郵送にて御提出ください。
※ 郵送の場合、申請日は長寿はつらつ課で申請書類を収受した日です。
※ PDFとWordがございますので、御都合に合わせて御利用ください。
共通様式
委任状【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・180KB）
委任状【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・16KB）
※委任状のみ押印が必要となりますので御注意ください。
金融機関情報届出書【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・210KB）
金融機関情報届出書【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・17KB）
代表相続人届出書【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・211KB）
代表相続人届出書【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・17KB）
下記のような場合に御利用ください。
| 例 | 必要書類 |
|---|---|
| 申請時に、対象者の口座ではなく御家族等の口座を届け出たい場合 | ・委任状 |
| サービス等受給中に、振込み先を、対象者の口座から御家族等の口座に変更したい場合 ※ 御家族等の口座から対象者の口座に戻す場合も含みます。 |
・委任状 ・金融機関変更届 |
| 対象者がお亡くなりになった際、振込み先を、対象者の口座から相続人の口座に変更したい場合 | ・代表相続人届出書 |
緊急連絡システム
新座市ひとり暮らし老人、重度身体障がい者等緊急連絡システム利用申請書【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・282KB）
新座市ひとり暮らし老人、重度身体障がい者等緊急連絡システム利用申請書【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・19KB）
配食サービス
新座市高齢者配食サービス事業利用申請書【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・347KB）
新座市高齢者配食サービス事業利用申請書【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・18KB）
新座市高齢者配食サービス事業者一覧【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・230KB）
ふとん乾燥車派遣
寝具乾燥車派遣申請書【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・142KB）
寝具乾燥車派遣申請書【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・17KB）
おむつ等の給付
高齢者おむつ等給付申請書【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・295KB）
高齢者おむつ等給付申請書【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・20KB）
おむつ等の給付に係る主治医意見書【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・100KB）
おむつ給付券の利用に当たって【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・437KB）
おむつ給付券の利用に当たって【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・55KB）
重度要介護高齢者手当
新座市重度要介護高齢者手当受給資格認定申請書（現況届）【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・247KB）
新座市重度要介護高齢者手当受給資格認定申請書（現況届）【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・19KB）
重度要介護高齢者異動（消滅）届【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・96KB）
重度要介護高齢者異動（消滅）届【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・33KB）
※異動（消滅）届は、受給資格に該当しなくなった場合に利用していただく様式です。認定申請時に提出の必要はありません。
移送サービス費助成
新座市高齢者移送サービス費助成認定申請書【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・295KB）
新座市高齢者移送サービス費助成認定申請書【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・19KB）
新座市高齢者移送サービス費助成金交付申請書兼新座市高齢者移送サービス費助成現況届【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・174KB）
新座市高齢者移送サービス費助成金交付申請書兼新座市高齢者移送サービス費助成現況届【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・16KB）
※交付申請書は、助成認定後に利用していただく様式です。認定申請時に提出の必要はありません。
新座市高齢者移送サービス費助成事業の御案内【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・343KB）
新座市高齢者移送サービス費助成事業の御案内【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・33KB）
要介護認定者等に係る障がい者控除認定書発行
新座市障がい者控除対象者認定申請書【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・123KB）
新座市障がい者控除対象者認定申請書【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・16KB）
訪問理美容
新座市高齢者訪問理美容サービス事業利用申請書【PDF】 （別ウィンドウ・PDFファイル・207KB）
新座市高齢者訪問理美容サービス事業利用申請書【Word】 （別ウィンドウ・Wordファイル・17KB）
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