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多胎妊娠の方へ

印刷用ページを表示する 掲載日:2013年1月29日更新

 市では、多胎妊娠の場合、妊婦健康診査健診料の追加助成を開始しています。 通常の妊婦健康診査に追加して健診 を行う場合に、多胎妊娠申請票を使用することができます。 

使用方法

  •   多胎妊娠申請票は、既にお渡ししている14回分の受診票・助成券に追加して、健診を行う場合にご利用ください。使用する時期(妊娠初期から後期まで)はいつでも可能です。
  •  通常の受診票・助成券等は、表紙の裏面に記載してある使用時期(目安)にそのままご使用ください。通常の受診票・助成券を優先して使用する場合もあります。 
  •  申請用紙に氏名などをご記入のうえ、医療機関に提出し、必要事項を記入してもらってください(医師の署名・押印を忘れずにお願いします)。

助成額・回数

 妊婦健康診査1回につき、上限5,000円まで
 上限5回まで(三つ子以上でも回数は同じです)

申請方法

 下記の必要書類などを保健センターまでご持参ください。申請手続の期限は、健診日から1年以内です。郵送による申請もできますが、郵送申請による不着などの事故については責任を負いかねますのでご了承ください。

必要書類

 1.  多胎妊娠申請票
 2. 新座市妊婦健康診査助成金交付申請書兼請求書 (別ウィンドウ・PDFファイル・75KB)
  ※印鑑・振込み先を忘れずにお願いします。
 3. 領収書(写し)  ※自己負担分であることが明記してあるもの。
 4. 母子健康手帳の表紙、1ページ及び妊娠経過のページの写し
 5. 振込先口座を確認できるもの(通帳の写し等)

注意事項

 通常の受診票・助成券等及び多胎妊娠申請票の未使用分については換金できません。
 妊婦健康診査(自己負担分)に対しての助成制度であるため、保険診療分については助成できません。

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