【広報にいざ】アンケートにご協力ください。

広報にいざ最新号「広報にいざ読者アンケート」の回答フォームです。
これからの広報にいざ編集の参考とさせていただきますので、ご協力をお願いいたします。

◤今月のプレゼント◢
アンケートに回答いただいた方の中から20歳以上の方に抽選で3名に、市内のお店などのオススメ品をプレゼントします。
※当選の方にプレゼントの引換券を送付しますので、事前予約し、来店してください。（当選者の発表は引換券の発送をもって代えさせていただきます。）

12月号プレゼント：新座ブランド認定品「里芋焼酎　里神楽（25度 720ml）」
事業者名：吉田酒店
所在地： 野火止7-4-32
営業時間：午前10時～午後8時
定休日：日曜日
電話番号：048-477-1148
アンケート締切：12月19日（金曜日）
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 郵便番号を入力してください。

Ｑ2 ： 住所を入力してください。

Ｑ3 ： お名前を入力してください。

Ｑ4 ： 年齢層を入力してください。

Ｑ5 ： 電話番号を入力してください。

Ｑ6 ： 今月号で良かった記事と理由を教えてください。 （必須）

Ｑ7 ： 広報にいざで取り上げてほしい内容やコーナーを教えてください。 （必須）

Ｑ8 ： リニューアルした紙面へのご感想をお聞かせください。 （必須）

Ｑ9 ： そのほか広報にいざへのご意見・ご感想があればお聞かせください。 （必須）

Ｑ10 ： 20歳以上ですか （必須）