精神障がい者通院医療費及び重度心身障がい者医療費に関する様式のダウンロード
印刷用ページを表示する 掲載日：2022年10月3日更新
各医療費の支給申請は、それぞれ次の様式で行ってください。
重度心身障がい者医療費は、様式が一般用と後期高齢者医療制度加入者用と2種類ありますので、ご注意ください。
- 精神障がい者通院医療費支給申請書 （別ウィンドウ・PDFファイル・62KB）
精神障がい者通院医療費支給申請書の記入例 （別ウィンドウ・PDFファイル・493KB）
内容:様式第1号 - 重度心身障がい者医療費支給申請書（一般） （別ウィンドウ・PDFファイル・231KB）
重度心身障がい者医療費支給申請書（一般）の記入例 （別ウィンドウ・PDFファイル・345KB）
内容:様式第5号 - 重度心身障がい者医療費支給申請書（後期） （別ウィンドウ・PDFファイル・208KB）
重度心身障がい者医療費支給申請書（後期）の記入例 （別ウィンドウ・PDFファイル・235KB）
内容:様式第5号の2
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