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【後期高齢者医療】様式のダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年5月20日更新

【後期高齢者医療】様式のダウンロード

 後期高齢者医療の届出に関する様式の一部は埼玉県後期高齢者医療広域連合のホームページからダウンロードできます。

 その他の様式は原則的に長寿はつらつ課の窓口にてお渡ししますが、委任状及び宿泊保養施設の利用申込書は以下の様式を利用いただけます。

委任状 

 委任者本人が署名、押印してください。

  【後期高齢者医療】委任状 (別ウィンドウ・PDFファイル・82KB)

保養施設利用申込書(宿泊保養施設)

 同一世帯員以外の方が申請される場合、委任状を提出ください。

  【後期高齢者医療】保養施設利用申込書 (別ウィンドウ・PDFファイル・122KB)

 

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