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【後期高齢者医療】様式のダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2022年4月1日更新

【後期高齢者医療】様式のダウンロード

 後期高齢者医療の届出に関する様式の一部は埼玉県後期高齢者医療広域連合のホームページからダウンロードできます。

 その他の様式は原則的に長寿はつらつ課の窓口又は郵送にてお渡ししますが、以下の書類は様式をダウンロードして利用いただけます。

委任状 

 委任者本人が署名、押印してください。

  【後期高齢者医療】委任状 (別ウィンドウ・PDFファイル・81KB)

保養施設利用申込書(宿泊保養施設)

 同一世帯員以外の方が申請される場合、委任状を提出ください。

  【後期高齢者医療】保養施設利用申込書 (別ウィンドウ・PDFファイル・122KB)

葬祭費支給申請書

 葬祭執行者(喪主)以外の口座に振り込む場合、委任状を提出ください。

  【後期高齢者医療】葬祭費支給申請書 (別ウィンドウ・PDFファイル・131KB)

特定疾病認定申請書

 長期にわたり高度な治療を必要とする次の疾病については、『特定疾病療養受療証』を医療機関等の窓口に提示することで、当該疾病の自己負担額が医療機関ごとに外来・入院各10,000円となります。

  • 人工透析が必要な慢性腎不全
  • 先天性血液凝固障害の一部(血友病)
  • 血液凝固因子製剤の投与に起因する(血液製剤による)HIV感染症

 同一世帯員以外の方が申請される場合、委任状を提出ください。

  【後期高齢者医療】特定疾病認定申請書 (別ウィンドウ・PDFファイル・76KB)

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