（医療機関向け）予防接種請求書について

予防接種請求書データについて

予防接種請求書について、データ版を作成しましたのでご利用ください。
従来の複写式の手書き請求書の代わりにこちらを毎月の請求時に予診票と共に提出してください。

朝霞地区四市共通事項として進めていますので、朝霞市、和光市、志木市への請求にも使用できます。

なお、新座市、和光市への請求の際、請求書への法人印、代表者印の押印は不要となりました。

医療機関のパソコンで打ち込んで使用する場合はこちらを使用してください

エクセル請求書【令和7年度版】（A類、高肺、帯状疱疹、風しん5期） （別ウィンドウ・Excelファイル・46KB）

手書きで使用する場合はこちらをプリントアウトしてください

A類請求書【令和7年度版】 （別ウィンドウ・PDFファイル・140KB）

高齢者肺炎球菌請求書【令和7年度版】 （別ウィンドウ・PDFファイル・122KB）

高齢者帯状疱疹請求書【令和7年度版】 （別ウィンドウ・PDFファイル・128KB）

風しん第5期請求書【令和7年度版】 （別ウィンドウ・PDFファイル・109KB）