介護保険個人情報の外部提供申請書・同意書（事業者向け）

介護保険個人情報の外部提供申請書・同意書（事業者向け）

内容

被保険者とケアプランの作成計画を取り交わした居宅介護支援事業所等の担当ケアマネジャーが、ケアプランを作成するため等の理由で要介護認定等に係る認定調査票、特記事項、主治医意見書が必要な場合は、情報を開示することができます。

※ご本人・ご家族の方が介護施設入所に伴う手続等で、被保険者の要介護認定に係る資料が必要な場合は、当該様式ではなく、「介護認定審査会資料等開示申請書」をご使用ください。

申請方法

• 窓口（本庁舎1階　介護保険課）
• 郵送

申請に必要なもの

※居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書が提出されていない場合は交付できません。

窓口での請求の場合

• 介護保険個人情報の外部提供申請書
• 同意書（介護認定申請時に同意があった場合は不要）
• 居宅介護支援事業所等の場合は介護支援専門員証
• 施設の場合は契約書のコピー

交付方法

請求資料は即日でお渡しします。

郵送での請求の場合

• 介護保険個人情報の外部提供申請書
• 同意書（介護認定申請時に同意があった場合は不要）
• 居宅介護支援事業所の場合は介護支援専門員証のコピー
• 施設の場合は契約書のコピー
• 返信用封筒（返送先を記載の上、切手を貼ってください）

交付方法

請求資料は後日、返信用封筒に入れて郵送します。

送付先

〒352-8623
埼玉県新座市野火止一丁目1番1号
新座市役所 介護保険課 介護認定係