介護保険に関する申請書のダウンロード（被保険者用）

1　介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書兼変更申請書

要介護認定及び要支援認定の新規申請・更新申請・区分変更申請をする際に使用します。

※両面印刷でお願いします。

介護保険　要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書兼変更申請書・記入例 （別ウィンドウ・Excelファイル・198KB）

2　介護保険要介護認定・要支援認定申請取り下げ書

 要介護認定及び要支援認定の申請を取り下げる際に使用します。

介護保険要介護認定・要支援認定申請取り下げ書 （別ウィンドウ・PDFファイル・83KB）
介護保険要介護認定・要支援認定申請取り下げ書記入例 （別ウィンドウ・Wordファイル・41KB）

3　介護保険被保険者証等再交付申請書

紛失や破損により介護保険被保険者証・負担割合証・負担限度額認定証・特定負担限度額等の再交付を申請する際に使用します。

介護保険被保険者証・負担割合証・負担限度額認定証・特定負担限度額認定証再交付申請書 （別ウィンドウ・Excelファイル・32KB）
介護保険被保険者証・負担割合証・負担限度額認定証・特定負担限度額認定証再交付申請書記入例 （別ウィンドウ・Excelファイル・43KB）

4　介護認定審査会資料等開示申請書・委任状

本人及び家族が介護認定審査会資料の開示を求める際に使用します。本人以外が申請する場合は委任状が必要です。
（郵送申請する場合は事前に介護保険課へお問い合わせください。）

介護認定審査会資料等開示申請書・委任状・記入例 （別ウィンドウ・Excelファイル・113KB）

※ケアマネジャー等がケアプラン作成のために被保険者の認定情報を開示請求する場合は、この様式ではなく下記のリンクの「介護保険個人情報の外部提供申請書・同意書」により請求してください。

/site/zigyosya/kaigohokenshinseijigyousya.html

5　居宅（介護予防・ケアマネジメント）サービス計画作成依頼（変更）届出書

 居宅（介護予防）サービス計画の作成を新規に居宅介護支援事業所（介護予防支援事業所）へ依頼する際及び居宅介護支援事業所を変更する際に使用します。

居宅（介護予防・ケアマネジメント）サービス計画作成依頼(変更)届出書 （別ウィンドウ・Excelファイル・58KB）
居宅（介護予防・ケアマネジメント）サービス計画作成依頼(変更)届出書記入例 （別ウィンドウ・Excelファイル・75KB）

6　介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書類

介護保険対象の住宅改修を行う際に 使用します。（住宅改修を行う際には事前に申請が必要です。詳しくはお問い合わせください。）

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書類 （別ウィンドウ・Excelファイル・185KB）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書類記入例 （別ウィンドウ・Excelファイル・241KB）

保険給付を住宅改修を行う被保険者以外の個人が受け取る際に使用します。
委任状 （別ウィンドウ・Wordファイル・35KB）

7　介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書類

介護保険対象の福祉用具を購入した際に使用します。

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書類 （別ウィンドウ・Wordファイル・45KB）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書類記入例 （別ウィンドウ・Wordファイル・49KB）

保険給付を福祉用具購入を行う被保険者以外の個人が受け取る際に使用します。
委任状 （別ウィンドウ・Wordファイル・35KB）

8　介護保険住宅改修費・福祉用具購入費受領委任払に係る委任状

住宅改修費や福祉用具購入費の支給について、受領委任払の申請をする際に使用します。（住宅改修又は福祉用具購入に係る申請書に添付してください。）

介護保険住宅改修費・福祉用具購入費受領委任払に係る委任状 （別ウィンドウ・Wordファイル・19KB）
介護保険住宅改修費・福祉用具購入費受領委任払に係る委任状記入例 （別ウィンドウ・Wordファイル・39KB）

9　介護保険高額サービス費等に係る金融機関変更届

既に届け出ている介護保険サービス費の振込先を変更する際に使用します。（本人口座から別の本人口座へ変更する場合）

介護保険高額介護サービス費等に係る金融機関変更届 （別ウィンドウ・Wordファイル・35KB）

既に届け出ている介護保険サービス費の振込先を変更する際に使用します。（本人以外の口座へ変更する場合）

介護保険高額介護サービス費等に係る金融機関変更届（委任状） （別ウィンドウ・Wordファイル・40KB）

10　介護保険負担限度額認定申請書・同意書

 施設サービス等を利用した際の食費・居住費の軽減を申請する際に使用します。（住民税非課税世帯等の低所得者の方が対象です。）認定の有効期間は、原則申請をした月の1日から直近の7月31日までです。必要書類については、【認定要件について】をご確認ください。

令和4年度分（令和4年8月1日から令和5年7月31日までの利用分）

（申請書）​介護保険負担限度額認定申請書・同意書 （別ウィンドウ・Wordファイル・92KB）
（記入例）​介護保険負担限度額認定申請書・同意書記入例 （別ウィンドウ・Wordファイル・96KB）

【認定要件について】
　　令和4年度介護保険負担限度額認定案内文 （別ウィンドウ・Wordファイル・42KB）

令和5年度分（令和5年8月1日から令和6年7月31日までの利用分）

【Word版】
（申請書）令和5年度　介護保険負担限度額認定申請書・同意書 （別ウィンドウ・Wordファイル・102KB）
（記入例）令和5年度　介護保険負担限度額認定申請書・同意書 （記入例） （別ウィンドウ・Wordファイル・109KB）

【PDF版】
（申請書）令和5年度　介護保険負担限度額認定申請書・同意書 （別ウィンドウ・PDFファイル・410KB）
（記入例）令和5年度　介護保険負担限度額認定申請書・同意書 （記入例） （別ウィンドウ・PDFファイル・550KB）

【認定要件について】
　　令和5年度　介護保険負担限度額認定案内文 （別ウィンドウ・PDFファイル・531KB）

認定の更新について

　負担限度額認定は毎年8月1日で年度が切り替わるため、続けて認定を受けるためには再度申請が必要です。
　認定をお持ちでない方が7月中に申請をする場合、8月以降分の申請も改めて必要となりますので、年度ごとに申請書をご用意ください。

11　介護保険料納付確認書交付申請書

確定申告等で社会保険料控除を受けるため、1年間に支払った介護保険料の納付額を確認する際に使用します。

介護保険料納付確認書交付申請書・記入例 （別ウィンドウ・PDFファイル・210KB）

12　介護（予防）保険給付費支給申請に係る代表相続人届出書

償還払いにより介護（予防）保険給付費等の支給を受ける予定の被保険者が亡くなった際に使用します。

介護（予防）保険給付費等支給申請に係る代表相続人届出書 （別ウィンドウ・Excelファイル・35KB）
介護（予防）保険給付費等支給申請に係る代表相続人届出書・記入例 （別ウィンドウ・Excelファイル・43KB）

13　介護保険・後期高齢者医療保険等関連通知送付先変更届

被保険者の住民登録のある住所以外に書類の送付先を変更したい際に使用します。

介護保険・後期高齢者医療保険等関連通知送付先変更届 （別ウィンドウ・Wordファイル・22KB）