介護認定審査会資料等開示申請

介護認定審査会資料等開示申請書

内容

ご本人・ご家族の方が介護施設入所に伴う手続等で、被保険者の要介護認定に係る資料が必要なときには開示請求を行うことができます。

※ケアマネジャー等の事業者の方が、担当する被保険者の介護サービス計画作成等に利用することを目的に、認定調査票や主治医意見書等の提供を受けたい場合は、当該様式ではなく、「介護保険個人情報の外部提供申請書・同意書」をご使用ください。

申請ができる方

• 介護保険の被保険者本人
• 被保険者の法定代理人
• 被保険者から委任を受けた親族等（委任状が必要です）

提供できる資料

• 認定情報（事務局用）　※要介護度、認定年月日、認定有効期間が記載されているもの
• 認定調査票（特記事項）
• 主治医意見書　※主治医意見書については、主治医の同意がなければ開示できません。
• 介護認定審査会議事録

申請方法

• 窓口（本庁舎1階　介護保険課）
• 郵送

申請に必要なもの

窓口での請求の場合

• 介護認定審査会資料等開示申請書
• 申請ができる方に応じた以下の書類

  申請ができる方	必要書類
  被保険者本人	被保険者本人の本人確認書類 （1） 1点でよいもの（顔写真付きの書類） 　　　マイナンバーカード、運転免許証など ​（2） 2点必要なもの（顔写真のない書類） 　　　健康保険の被保険者証又は資格確認書、国民年金手帳など
  被保険者の法定代理人	法定代理人の本人確認書類 （​1） 1点でよいもの（顔写真付きの書類） 　　　マイナンバーカード、運転免許証など ​（2） 2点必要なもの（顔写真のない書類） ​　　　健康保険の被保険者証又は資格確認書、国民年金手帳など 法定代理人であることを証明する書類（成年後見登記の登記事項証明書）
  被保険者から委任を受けた親族等	親族等の本人確認書類 ​（​1） 1点でよいもの（顔写真付きの書類） 　　　マイナンバーカード、運転免許証など ​（2） 2点必要なもの（顔写真のない書類） ​　　　健康保険の被保険者証又は資格確認書、国民年金手帳など 委任を受けたことが分かる書類（被保険者本人からの委任状等）

交付方法

個人情報を含むため即日でのお渡しができません。
用意ができましたら通知を送付しますので通知と本人確認書類を持参の上、再度ご来庁をお願いします。
※再度ご来庁することが難しい場合は、申請書と併せて切手を貼付した返信用封筒をご持参ください。
　用意ができ次第送付いたします。

郵送での請求の場合

• 介護認定審査会資料等開示申請書
• 返信用封筒（返送先を記載の上、切手を貼ってください）
• 申請ができる方に応じた以下の書類
  ​

  申請ができる方	必要書類
  被保険者本人	被保険者本人の本人確認書類のコピー （1） 1点でよいもの（顔写真付きの書類） 　　　マイナンバーカード、運転免許証など ​（2） 2点必要なもの（顔写真のない書類） 　　　健康保険の被保険者証又は資格確認書、国民年金手帳など
  被保険者の法定代理人	法定代理人の本人確認書類のコピー （​1） 1点でよいもの（顔写真付きの書類） 　　　マイナンバーカード、運転免許証など ​（2） 2点必要なもの（顔写真のない書類） ​　　　健康保険の被保険者証又は資格確認書、国民年金手帳など 法定代理人であることを証明する書類のコピー（成年後見登記の登記事項証明書）
  被保険者から委任を受けた親族等	親族等の本人確認書類のコピー ​（​1） 1点でよいもの（顔写真付きの書類） 　　　マイナンバーカード、運転免許証など ​（2） 2点必要なもの（顔写真のない書類） ​　　　健康保険の被保険者証又は資格確認書、国民年金手帳など 委任を受けたことが分かる書類（被保険者本人からの委任状等）

交付方法

用意ができ次第、返信用封筒に入れて郵送します。

送付先

〒352-8623
埼玉県新座市野火止一丁目1番1号
新座市役所 介護保険課 介護認定係

亡くなられた方の認定情報提供について

申請ができる方

• 被保険者本人の相続人
• 相続人の代理人（法定代理人や委任を受けた弁護士等）

申請に必要なもの

窓口での請求の場合

• 介護認定審査会資料等開示申請書
• 申請ができる方に応じた以下の書類

郵送での請求の場合

• 介護認定審査会資料等開示申請書
• 返信用封筒（返送先を記載の上、切手を貼ってください）
• 申請ができる方に応じた以下の書類