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新座市地域ケア会議様式一覧

印刷用ページを表示する 掲載日:2020年2月27日更新

 地域ケア会議提出書類の様式について

 地域ケア会議に係る提出書類の様式集です。一覧にて提出書類をご確認の上、必要書類をダウンロードしてご使用ください。

 なお、すでに事業所で同じものをお持ちの場合は、そちらを使用していただいて差支えありません。

 また、下記の表で「指定」に「★」がついている書式は、市指定の書式になりますが、それ以外の様式については、各事業所で使用している様式でご用意ください。

 地域ケア会議 様式一覧 (別ウィンドウ・Excelファイル・17KB)

圏域別地域ケア会議

 会議実施後に「実施報告書」を作成し、提出してください。

自立支援型地域ケア会議

事業対象者・要支援認定者の事例を提出する場合

 【会議開催前】 下記表の「〇」がついている書類を会議開催の2週間前に提出してください。

  書式名 指定 通常 評価
1 総括表   
2 支援評価表  
3 利用者基本情報 
4 興味・関心チェックシート 
5 生活機能評価 
6 介護予防のアセスメント[1]基本チェックリスト 
7 介護予防のアセスメント[2]追加項目 
8 介護予防プログラムリスク確認(地域包括支援センター) 
9 主治医意見書(コピー)  
10 お薬手帳3か月分(コピー)  
11 その他必要資料(検査結果等)(コピー)  
12 介護予防プログラム別アセスメント(事業所用) 
13 生活行為アセスメント(訪問・通所共通) 
14 介護予防サービス計画・評価(計画) (別ウィンドウ・Excelファイル・25KB)
15 訪問・通所型以外のサービス計画書  
16 介護予防サービス・支援計画表(ケアプラン)
17 提出書類チェック表(通常) (別ウィンドウ・Excelファイル・26KB)  
18 提出書類チェック表(評価) (別ウィンドウ・Excelファイル・29KB)  

※がついている書式については、こちらをご使用ください。→ アセスメントツール (別ウィンドウ・Excelファイル・244KB)

 

【会議後】  「アドバイス一覧及びアクションプラン」を作成し、提出してください。 

 

要介護認定者の事例を提出する場合

【会議開催前】 下記表の「〇」がついている書類を会議開催の2週間前に提出してください。

 
  書式名 指定 通常 評価
1 評価表 (別ウィンドウ・Wordファイル・71KB)  
2 アセスメント表  
3 居宅サービス計画書(第1表) (別ウィンドウ・Wordファイル・25KB)
4 居宅サービス計画書(第2表) (別ウィンドウ・Wordファイル・39KB)
5 週間サービス計画表(第3表) (別ウィンドウ・Wordファイル・45KB)
6 サービス担当者会議の要点(第4表) (別ウィンドウ・Wordファイル・20KB)
7 課題整理総括表 (別ウィンドウ・Excelファイル・41KB)
8 興味・関心チェックシート (別ウィンドウ・Excelファイル・40KB)
9 主治医意見書(コピー)  
10 お薬手帳3か月分(コピー)    
10 献立表(1日分以上)  
11 サービス計画書  
12 提出書類チッェク表(通常) (別ウィンドウ・Excelファイル・26KB)  
13 提出書類チッェク表(評価) (別ウィンドウ・Excelファイル・27KB)  

 

【会議後】 「アドバイス一覧」を作成し、1週間以内に提出してください。 

 

厚労省の定める回数以上の訪問介護(生活援助サービス)をケアプランに位置付けた事例を提出する場合

  上記「要介護認定者の事例を提出する場合」のうち、「通常」と同様の資料の提出を求めていますので、上記を参照していただき、会議開催の2週間前までに書類の提出をお願いします。