定期予防接種助成金制度について

定期接種助成金制度について

新座市に住民登録のある方が、以下の理由で新座市委託医療機関以外の医療機関で定期接種を受ける場合に活用する制度です。

・　里帰りや施設入所などで市外に滞在しており、新座市委託医療機関で接種ができない。
・　かかりつけなどで主治医が委託を行っていない医療機関である。

助成金制度を利用する場合には接種費用は全額自己負担になります。その全部または一部を助成します。そのためには以下の手順に沿って接種を受ける必要があります。

※以下の都内医療機関（新座市隣接地域）で定期予防接種（高齢者肺炎球菌ワクチン及びインフルエンザワクチンを除く）を希望する場合助成金制度の申請は不要です。

1. 学園しょうにか（練馬区大泉学園町7-15-16）
2. ひばりヶ丘北口駅前クリニック（西東京市ひばりが丘北3-3-30　エクレールひばり1階
3. 田中クリニック（西東京市ひばりが丘北3-6-31）
4. さいとう小児科内科クリニック（西東京市下保谷4-2-21）

連絡先・接種可能ワクチン等は以下のファイルを確認してください。
都内接種可能医療機関 （別ウィンドウ・PDFファイル・49KB）

医療機関へ直接予約し、持ち物などを確認してください。当日は必ず新座市の予診票を医療機関にお持ちください。
※都内委託医療機関には予備の予診票がありません。ほかの予診票を使用すると無料になりません。

1　申請（このページの内容を最後までよく読んでから申請してください）

接種医療機関が決まったら申請してください。接種日の2週間前までには申請をお願いします。
申請は電子申請か、郵送申請をしてください。

・　電子申請はこちらから
https://s-kantan.jp/city-niiza-saitama-u/offer/offerList_detail.action?tempSeq=17164

・　郵送申請は以下の申請書をプリントアウトするか、保健センターまでご連絡いただければ申請書をお送りします。

提出書類

(1)予防接種実施依頼書交付申請書 （別ウィンドウ・PDFファイル・365KB）
（記入例）予防接種実施依頼書交付申請書記入例 （別ウィンドウ・PDFファイル・322KB）

(2)小児の予防接種のみ、母子健康手帳の予防接種の記録のページの写し（空欄でも）

(3)生活保護受給者証の写し（成人の生活保護受給者のみ）

2　予防接種実施依頼書

1の申請を受理してからおおむね2週間後、申請者に予防接種実施依頼書及び助成金請求に必要な書類を送付します。必ず依頼書が届いてから予防接種を受けてください。

3　予防接種

予防接種実施依頼書と新座市の予診票をもって接種を受けてください。接種費用は全額自己負担です。接種費用の領収書及び明細書と市保管用の予診票を医療機関から受け取ってください。

予防接種に持っていくもの

(1)予防接種実施依頼書

(2)予防接種予診票

(3)その他接種に必要なもの（母子健康手帳、身分証等）

4　請求

申請した予防接種を全て受け終わったら、保健センターまで請求してください。締切は毎月20日で、申請のあった翌月末に接種費用を振り込みます（締切後に申請されたものはその翌月20日締扱いとなります。）。なお、申請した予防接種が複数回に渡る場合は、請求を複数回に分けることもできます。

請求書に以下の書類を添付してください。

提出書類

(1)定期予防接種費助成金交付申請書兼請求書

(2)領収書及び明細書（写しでも可。返却できませんので、別の医療費も含まれる場合は予防接種費と医療費それぞれ領収書をもらってください。）

(3)母子健康手帳の接種ページの写し

(4)生活保護受給者証の写し（成人の生活保護受給者のみ）

(5)予防接種予診票の市保管分

(6)振込先がわかるもの（通帳1ページ目の写し等）→必須ではありません。

※助成金額の上限は新座市内で接種した場合の金額です。自己負担額が上限額を上回った場合、超過分の助成はできません。

5　振込

請求書の内容を確認し、自己負担額の一部または全部を指定の口座に振り込みます。締切は毎月20日で、申請のあった翌月末に接種費用を振り込みます（締切後に申請されたものはその翌月20日締扱いとなります。）。

その他予防接種全般の情報はこちら
/soshiki/31/yobou-teiki.html