加算等請求に関する事項の変更には届け出が必要です。（居宅介護支援・地域密着型・総合事業）
届出の期日
加算の算定を開始する月の前月15日まで
(介護予防)認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の場合は、加算の算定を開始する月の1日まで
※加算の要件を満たさなくなった場合は、随時届け出てください。
提出書類（サービス種別ごとに作成してください。）
【1】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（必須）
【2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（必須）
【3】添付書類（届出内容により）
以下の表を御確認の上、【1】＋【2】＋【3】(該当する場合)をあわせて提出してください。押印は不要です。
| サービス名 | 【1】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | 【2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | 【3】添付書類 |
|---|---|---|---|
| 地域密着型（介護予防）サービス |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)（別紙1-3） （別ウィンドウ・Excelファイル・129KB） ※印刷する場合は、該当するサービスのみ印刷してください。 |
【3】添付書類を確認してください。 |
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| 居宅介護支援 |
【3】添付書類を確認してください。 |
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| 介護予防・日常生活支援総合事業 |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙26) （別ウィンドウ・Excelファイル・38KB） |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（保険者独自サービス） （別紙1-4） （別ウィンドウ・Excelファイル・42KB） |
【3】添付書類を確認してください。 |
【3】 添付書類
下記表にて、提出予定の届出内容に添付書類が必要かどうかを確認してください（下記表は「地域密着型サービス」、「居宅介護支援」、「総合事業」の順番に記載）。
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地域密着型サービス |
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|---|---|---|
| No | 届出内容 |
追加必要事項・書類 |
| 1 |
事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFEへの登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目 |
該当する番号に○印 |
| 2 | 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出 |
平面図 （別紙6） |
| 3 | 人員配置に係る届出 |
勤務体制がわかる書類【「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙7）又はこれに準じた勤務割表等】 |
| 4 | 「割引｣を｢あり｣と記載する場合 |
地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （別紙5－2） |
| 5 | 「訪問看護体制減算」、「看護体制強化加算」、「サテライト体制未整備減算」 |
看護体制及びサテライト体制に係る届出書 （別紙8-3) |
| 6 | 「緊急時訪問看護加算」、「特別管理体制」、「ターミナルケア体制」 |
緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 （別紙8） |
| 7 | 「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出 |
加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類 |
| 8 | 時間延長サービス体制 |
実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載 |
| 9 | 入浴介助加算 |
浴室の平面図等 |
| 10 | 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」、「栄養マネジメント強化体制」 |
栄養マネジメント体制に関する届出書 （別紙11） |
| 11 | 夜間看護体制 |
夜間看護体制に係る届出書 （別紙9） |
| 12 | 看護体制加算 |
看護体制加算に係る届出書 （別紙9-3） |
| 13 | 看取り介護体制 |
看取り介護体制に係る届出書 （別紙9-4） |
| 14 | サービス提供体制強化加算 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書 （別紙12）～（別紙12-6）までのいずれか |
| 15 | 職員の欠員による減算の状況 |
「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択 |
| 16 | 日常生活継続支援加算 |
日常生活継続支援加算に関する届出書 （別紙16） |
| 17 | 入居継続支援加算 |
入居継続支援加算に係る届出書 （別紙20） |
| 18 |
配置医師緊急時対応加算 |
配置医師緊急時対応加算に係る届出書 （別紙21） |
| 19 | テクノロジーの導入 |
「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」 （別紙16-2）、「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」 （別紙20-2）、「テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書」 （別紙22）のいずれかを添付 |
| 20 | 褥瘡マネジメント加算 |
褥瘡マネジメントに関する届出書 （別紙23） |
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居宅介護支援 |
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|---|---|---|
| No | 届出内容 | |
| 1 | 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFEへの登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目 |
該当する番号に○印 |
| 2 | 「特定事業所加算」の加算1・加算2・加算3、「特定事業所医療介護連携加算」、「ターミナルケアマネジメント加算」 |
「特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）」 （別紙10-3）、「特定事業所加算（A）」は、「特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）」 （別紙10－4） |
| 3 | 情報通信機器等の活用等の体制 |
情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 （別紙10-5） |
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介護予防・日常生活支援総合事業 |
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|---|---|---|
| No | 届出内容 |
追加必要事項・書類 |
| 1 | 「割引｣を｢あり｣と記載する場合 |
指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （別紙37） |
| 2 | サービス提供体制強化加算 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書 （別紙38） |
提出先
メール（kaiho@city.niiza.lg.jp）、郵送、介護保険課窓口への持参により提出してください。
〒352-8623 埼玉県新座市野火止一丁目1番1号
新座市役所 介護保険課 事業計画係（市役所本庁舎1階）
その他留意事項
- 「新たに加算を取得する場合」及び「現行の加算を変更する場合」のほか、「加算を取りやめる場合」や「加算の算定要件を満たさなくなった場合」についても届出が必要です。
- 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、サービス提供体制強化加算、ADL維持等加算、事業所評価加算、特定事業所集中減算等については届出の期日が上記と異なりますので、左記メニューから各加算のページを必ずご確認ください。
- 変更届の控えの返送を希望される場合は、「（1）変更届の控え」、「（2）必要な金額の切手を貼った返信用封筒」を添付して御提出ください。なお、控えに押印される収受印は、変更届が介護保険課に到着した日付を示すものであり、変更届の受理及び手続の完了を意味するものではありません。