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介護給付費算定に係る体制等届出書・状況一覧表(居宅介護支援・地域密着型・総合事業)

印刷用ページを表示する 掲載日:2020年2月13日更新

請求(加算等)に関する事項の変更には届出が必要です(全サービス共通)

届出の期日

 ・(介護予防)認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

   の場合

 →加算の算定を開始する月の1日まで

 ・上記以外のサービスの場合

 →加算の算定を開始する月の前月15日まで

 

提出書類(サービス種別ごとに作成してください。)

 【1】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(必須)

 【2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(必須)

 【3】必要な添付書類 


 ※ 注意事項を御確認の上、【1】+【2】(+【3】該当する場合)をあわせて提出してください。

 なお、書類等に不備・不足等があった場合は、書類の補正、追加提出が必要になります。その際は、順次連絡しますので速やかに対応をお願いします。

 <提出書類は下記より該当サービスのものをダウンロードしてください。>
  【1】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 【2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 【3】添付書類
地域密着型(介護予防)サービス

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2) (別ウィンドウ・Excelファイル・24KB)

記入例
体制届(別紙3-2)(留意事項) (別ウィンドウ・Excelファイル・30KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)(別紙1-3) (別ウィンドウ・Excelファイル・328KB)

出張所等を有する場合(※1)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況) (別ウィンドウ・Excelファイル・308KB)

記入例
体制等状況一覧表 (留意事項) (別ウィンドウ・Excelファイル・302KB)

まずは注意事項【3】を確認してください。

添付書類(別紙5-2~別紙22) (別ウィンドウ・Excelファイル・406KB)

居宅介護支援

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2) (別ウィンドウ・Excelファイル・24KB)

記入例
体制届(別紙3-2)(留意事項) (別ウィンドウ・Excelファイル・30KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援)(別紙1) (別ウィンドウ・Excelファイル・547KB)

記入例
体制等状況一覧表 (留意事項) (別ウィンドウ・Excelファイル・302KB)

まずは注意事項【3】を確認してください。

添付書類(別紙10-2) (別ウィンドウ・Excelファイル・15KB)

介護予防・日常生活支援総合事業

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(指定事業者用) (別ウィンドウ・Excelファイル・20KB)

記入例
体制届(総合事業)(留意事項) (別ウィンドウ・Excelファイル・23KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(保険者独自サービス) (別紙1-4) (別ウィンドウ・Excelファイル・78KB)

記入例
体制等状況一覧表 (留意事項) (別ウィンドウ・Excelファイル・302KB)

まずは注意事項【3】を確認してください。

添付書類(別紙27~29) (別ウィンドウ・Excelファイル・20KB) 

 

各書類の注意事項

【1】 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

  • 変更事項の欄に変更前・変更後を確実に記入してください。記入がないと、届出内容の確認ができず、請求時に支障が生じる場合があります。届出にあたっては、算定要件を十分に確認してください。

【2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

  • 届出の際には、変更を届け出る項目のみ○を付けてください(新規の場合は全ての項目に○を付す)。
  • 事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合については、※1を記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

【3】 添付書類

  • 添付書類が必要となる場合の取扱いについては下記について確認してください。また、場合によっては追加で書類の提出をお願いする場合があります。

 1.地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス

1 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号に○印を付してください。
2 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算(減算)の届出については、「平面図」(別紙6)を添付してください。
3 人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類(「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」(別紙7)又はこれに準じた勤務割表等)を添付してください。
4 「割引」を「あり」と記載する場合は「地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」(別紙5-2)を添付してください。
5 「訪問看護体制減算」、「看護体制強化加算」及び「サテライト体制未整備減算」については、「看護体制及びサテライト体制に係る届出書」(別紙8-3)を添付してください。
6 「緊急時訪問看護加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」(別紙8)を添付してください。
7 「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算(減算)の届出については、それぞれ加算(減算)の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
  (例)-「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「栄養マネジメント体制」…管理栄養士の配置状況、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師(准看護師)と介護職員の配置状況 等
8 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。
9 「入浴介助体制」については、浴室の平面図を添付してください。
10 「栄養マネジメント体制」については、「栄養マネジメントに関する届出書」(別紙11)を添付してください。
11 「夜間看護体制」については、「夜間看護体制に係る届出書」(別紙9)を添付してください。
12 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」(別紙9-3)を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」(別紙9-4)を添付してください。
13 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」(別紙12)~(別紙12-11)までのいずれかを添付するとともに「サービス提供体制強化加算(地域密着型・総合事業)」のページを確認してください。
14 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
  看護職員、介護職員、介護従業者、介護支援専門員の欠員(看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。)…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。
15 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」(別紙20)を添付してください。
16 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」(別紙21)を添付してください。
17 「介護ロボットの導入」については、「介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書」(別紙22)を添付してください。

※ 地域密着型介護予防サービスについて、一体的に運営がされている地域密着型サービスに係る届出の別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要です。

 2.居宅介護支援

 1 居宅介護支援における「特定事業所加算」「特定事業所加算(4)」「ターミナルケアマネジメント加算」については、「特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書」(別紙10-2)を添付してください。

 3.介護予防・日常生活支援総合事業

 1 「割引」を「あり」と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」(別紙27)を添付してください。
 2 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」(別紙29)を添付するとともに「サービス提供体制強化加算(地域密着型・総合事業)」のページを確認してください。

その他留意事項

・「新たに加算を取得する場合」及び「現行の加算を変更する場合」のほか、「加算を取りやめる場合」や「加算の算定要件を満たさなくなった場合」についても届出が必要です。

・介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、サービス提供体制強化加算、ADL維持等加算、事業所評価加算、特定事業所集中減算等については届出の期日が上記と異なりますので、各加算のページを必ずご確認ください。

変更届の控えの返送を希望される場合は、(1)変更届の控え、(2)必要な金額の切手を貼った返信用封筒を添付して御提出ください。
 なお、控えに押印される収受印は、変更届が介護保険課に到着した日付を示すものであり、変更届の受理及び手続の完了を意味するものではありません。控えの返送後、差し替えや再提出を求める場合がありますので御了承ください。