指定申請様式

ページID：0127947 更新日：2025年2月1日更新印刷ページ表示

地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援、総合事業の指定（新規・更新・変更）に係る届出は、こちらのページの様式を使用してください。

新規指定申請・更新申請のいずれの場合も、申請書と付表は必ず必要です。

新規指定申請の場合は、「添付書類・チェックリスト」のほか、新規指定申請の必要書類 （別ウィンドウ・PDFファイル・174KB）も確認してください。

地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援の様式

添付書類・チェックリスト （別ウィンドウ・Excelファイル・174KB）

該当するサービスのシートを入力し、付表と併せて提出してください。


様式	様式ファイル等
申請書	【新規の場合】指定申請書（別ウィンドウ・Excelファイル・29KB）【更新の場合】指定更新申請書（別ウィンドウ・Excelファイル・28KB）
付表	1.地域密着型サービス付表1　定期巡回・随時対応型訪問介護看護（別ウィンドウ・Excelファイル・22KB）付表3　地域密着型通所介護（別ウィンドウ・Excelファイル・43KB）付表4　認知症対応型通所介護（単独型・併設型）（別ウィンドウ・Excelファイル・45KB）付表6　小規模多機能型居宅介護（別ウィンドウ・Excelファイル・35KB）付表7　認知症対応型共同生活介護（別ウィンドウ・Excelファイル・26KB）付表9　地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護（別ウィンドウ・Excelファイル・36KB）付表10　複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）（別ウィンドウ・Excelファイル・36KB） 2.居宅介護支援付表11　居宅介護支援（別ウィンドウ・Excelファイル・16KB） 3.介護予防支援付表12　介護予防支援（別ウィンドウ・Excelファイル・16KB）
標準様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	事業開始予定日の属する月のものを提出してください。 1.地域密着型サービス定期巡回・随時対応型訪問介護看護（別ウィンドウ・Excelファイル・188KB）地域密着型通所介護（別ウィンドウ・Excelファイル・124KB）認知症対応型通所介護（別ウィンドウ・Excelファイル・123KB）小規模多機能型居宅介護（別ウィンドウ・Excelファイル・127KB）認知症対応型共同生活介護（別ウィンドウ・Excelファイル・127KB）地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護（別ウィンドウ・Excelファイル・318KB）看護小規模多機能型居宅介護（別ウィンドウ・Excelファイル・127KB） 2.居宅介護支援・介護予防支援居宅介護支援・介護予防支援（別ウィンドウ・Excelファイル・65KB）
標準様式2	管理者経歴書（別ウィンドウ・Excelファイル・16KB）
標準様式3	平面図（別ウィンドウ・Excelファイル・11KB）
標準様式4	設備等一覧表（別ウィンドウ・Excelファイル・12KB）
標準様式5	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（別ウィンドウ・Excelファイル・10KB）
標準様式6	誓約書（別ウィンドウ・Excelファイル・25KB）
標準様式7	介護支援専門員一覧（別ウィンドウ・Excelファイル・10KB）
参考様式	関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携の内容（別ウィンドウ・Wordファイル・11KB）
	業務管理体制に係る届出書
	基本情報報告様式（介護サービス情報の公表）※別リンク（埼玉県ホームページ）
別紙3－2	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ※別リンク
別紙1－3－2	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表　※別リンク

総合事業の様式

添付書類・チェックリスト （別ウィンドウ・Excelファイル・40KB）

該当するサービスのシートを入力し、付表と併せて提出してください。


様式	様式ファイル等
申請書	【新規の場合】指定申請書（別ウィンドウ・Excelファイル・33KB）【更新の場合】指定更新申請書（別ウィンドウ・Excelファイル・28KB）
付表	付表1　訪問型サービス（別ウィンドウ・Excelファイル・25KB）付表2　通所型サービス（別ウィンドウ・Excelファイル・46KB）
標準様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	事業開始予定日の属する月のものを提出してください。訪問型サービス（別ウィンドウ・Excelファイル・106KB）通所型サービス（別ウィンドウ・Excelファイル・304KB）
標準様式2	平面図（別ウィンドウ・Excelファイル・11KB）
標準様式3	設備等一覧表（別ウィンドウ・Excelファイル・13KB）
標準様式4	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（別ウィンドウ・Excelファイル・11KB）
標準様式5	誓約書（別ウィンドウ・Excelファイル・14KB）
別紙50	介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 ※別リンク
別紙1－4－2	介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 ※別リンク