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指定申請様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2020年4月6日更新

指定事業所申請書類

地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援、介護予防・日常生活支援総合事業の指定(新規・更新・変更)はこちらのページの様式を使用してください。

提出書類一覧

 該当するサービス種別のシートに必要事項を記入し、指定申請時に提出してください。また、申請の際には「提出書類一覧表」に記載されている順に並べて提出してください。 新規申請・更新申請時には、下記の「提出書類一覧」も確認の上、添付書類として提出してください

1.居宅介護支援・介護予防支援・地域密着型 提出書類一覧 (別ウィンドウ・Excelファイル・167KB)

2.介護予防・日常生活支援総合事業 提出書類一覧 (別ウィンドウ・Excelファイル・23KB)

様式一覧

指定を受けるサービス毎に様式が異なるものがありますので、上記一覧をご確認の上、必要書類を作成してください。

様式一覧
様式 様式ファイル等
申請書

1.地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援事業者指定(許可)申請書  (別ウィンドウ・Excelファイル・28KB)(第1号様式)

2..地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援事業者指定更新申請書 (別ウィンドウ・Excelファイル・25KB)(第5号様式)

3.新座市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定(更新)申請書 (別ウィンドウ・Wordファイル・43KB)(様式第1号)

※総合事業は指定、更新ともに同一様式です。

付表及び提出書類

1.地域密着型

付表1_夜間対応型訪問介護事業所 (別ウィンドウ・Excelファイル・16KB)

付表2-1_認知症対応型通所介護(単独型・併設型) (別ウィンドウ・Excelファイル・18KB)

付表2-2_認知症対応型通所介護(共用型) (別ウィンドウ・Excelファイル・19KB)

付表3_小規模多機能型居宅介護事業所 (別ウィンドウ・Excelファイル・26KB)

付表4_認知症対応型共同生活介護事業所 (別ウィンドウ・Excelファイル・18KB)

付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 (別ウィンドウ・Excelファイル・18KB)

付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所 (別ウィンドウ・Excelファイル・23KB)

付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 (別ウィンドウ・Excelファイル・17KB)

付表8_複合型サービス事業所 (別ウィンドウ・Excelファイル・29KB)

付表9_地域密着型通所介護 (別ウィンドウ・Excelファイル・14KB)

 

2.居宅介護支援 付表10_居宅介護支援事業所 (別ウィンドウ・Excelファイル・15KB)

3.介護予防支援 付表11 介護予防支援事業所(別ウィンドウ・Wordファイル・35KB)

4.介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービス事業所の指定にかかる記載事項 (別ウィンドウ・Excelファイル・20KB)(付表1)

通所型サービス事業所の指定にかかる記載事項 (別ウィンドウ・Excelファイル・27KB)(付表2)

参考様式1

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

事業開始予定日の属する月のものを提出してください。

1.居宅介護支援・介護予防支援・地域密着型サービス

定期巡回随時対応型訪問介護看護の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (別ウィンドウ・Excelファイル・31KB)

地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (別ウィンドウ・Excelファイル・34KB)

小規模多機能型居宅介護支援の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (別ウィンドウ・Excelファイル・39KB)

地域密着型介護老人福祉施設の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (別ウィンドウ・Excelファイル・42KB)

その他のサービス

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (別ウィンドウ・Excelファイル・17KB)

2.介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービスの従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (別ウィンドウ・Excelファイル・31KB)

通所型サービスの従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (別ウィンドウ・Excelファイル・34KB)

参考様式2 管理者経歴書 (別ウィンドウ・Excelファイル・17KB)
参考様式3 平面図 (別ウィンドウ・Excelファイル・12KB)
参考様式4 設備等一覧表 (別ウィンドウ・Excelファイル・12KB)
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (別ウィンドウ・Excelファイル・11KB)
参考様式6

1.居宅介護支援・介護予防支援・地域密着型サービス

誓約書 (別ウィンドウ・Excelファイル・484KB)

2.介護予防・日常生活支援総合事業

法第115条の45の5第2項に該当していない旨の誓約書 (別ウィンドウ・Wordファイル・13KB)

参考様式7 介護支援専門員一覧 (別ウィンドウ・Excelファイル・11KB)
参考様式 関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携の内容 (別ウィンドウ・Wordファイル・11KB)
 

業務管理体制に係る届出書 

地域密着型(介護予防)サービス事業のみを行う事業者であって、すべての事業所等が同一市町村内(新座市内)に所在する事業者のみ提出してください。

 

基本情報報告様式(介護サービス情報の公表)※埼玉県ホームページ

新規に事業所を開設する場合は提出してください。

別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ※別リンク
別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ※別リンク