指定申請様式

ページID：0127947 更新日：2023年5月1日更新印刷ページ表示

指定事業所申請書類

地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援、介護予防・日常生活支援総合事業の指定（新規・更新・変更）に係る届出は、こちらのページの様式を使用してください。

※　厚生労働省が例示している標準様式に変更しました。現在進められている、介護現場の文書負担軽減を図るための様式の標準化については、厚生労働省ホームページを参照してください。

申請に必要な書類

新規申請・更新申請のいずれの場合も、申請書と付表は必ず必要です。

その他の必要な添付書類は、下記「付表及び添付書類」のExcel様式の、「添付書類」のシートに掲載しています。申請するサービスの付表で、必要な添付書類を確認してください。

新規申請の場合は、下記を参照してください。

（参考）指定申請時の添付書類一覧（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）（別ウィンドウ・Excelファイル・17KB）

様式一覧


様式	様式ファイル等
申請書（新規申請）	1.地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援　指定申請書（別ウィンドウ・Excelファイル・29KB） 2.介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所　指定申請書（別ウィンドウ・Excelファイル・33KB）
申請書（更新申請）	1.地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援　指定更新申請書（別ウィンドウ・Excelファイル・29KB） 2.介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所　指定更新申請書（別ウィンドウ・Excelファイル・29KB）
付表及び添付書類	1.地域密着型サービス　付表1_夜間対応型訪問介護事業所（別ウィンドウ・Excelファイル・41KB）　付表2-1_認知症対応型通所介護（単独型・併設型）（別ウィンドウ・Excelファイル・53KB）　付表2-2_認知症対応型通所介護（共用型）（別ウィンドウ・Excelファイル・57KB）　付表3_小規模多機能型居宅介護事業所（別ウィンドウ・Excelファイル・57KB）　付表4_認知症対応型共同生活介護事業所（別ウィンドウ・Excelファイル・42KB）　付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所（別ウィンドウ・Excelファイル・44KB）　付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所（別ウィンドウ・Excelファイル・50KB）　付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所（別ウィンドウ・Excelファイル・34KB）　付表8_複合型サービス事業所（別ウィンドウ・Excelファイル・58KB）　（※看護小規模多機能型居宅介護は付表8です）付表9_地域密着型通所介護（別ウィンドウ・Excelファイル・48KB） 2.居宅介護支援　付表10_居宅介護支援事業所（別ウィンドウ・Excelファイル・34KB） 3.介護予防支援　付表11 介護予防支援事業所（別ウィンドウ・Excelファイル・33KB） 4.介護予防・日常生活支援総合事業　訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項（別ウィンドウ・Excelファイル・38KB）　通所型サービス事業所の指定に係る記載事項（別ウィンドウ・Excelファイル・51KB）
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	事業開始予定日の属する月のものを提出してください。 1.地域密着型サービス　認知症対応型通所介護（別ウィンドウ・Excelファイル・240KB）　小規模多機能型居宅介護（別ウィンドウ・Excelファイル・173KB）　認知症対応型共同生活介護（別ウィンドウ・Excelファイル・173KB）　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（別ウィンドウ・Excelファイル・247KB）　定期巡回・随時対応型訪問介護看護（別ウィンドウ・Excelファイル・147KB）　看護小規模多機能型居宅介護（別ウィンドウ・Excelファイル・174KB）　地域密着型通所介護（別ウィンドウ・Excelファイル・241KB） 2.居宅介護支援・介護予防支援　居宅介護支援・介護予防支援（別ウィンドウ・Excelファイル・82KB） 3.介護予防・日常生活支援総合事業　訪問型サービス（別ウィンドウ・Excelファイル・86KB）　通所型サービス（別ウィンドウ・Excelファイル・240KB）
参考様式2	管理者経歴書（別ウィンドウ・Excelファイル・15KB）
参考様式3	平面図（別ウィンドウ・Excelファイル・11KB）
参考様式4	設備等一覧表（別ウィンドウ・Excelファイル・11KB）
参考様式5	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（別ウィンドウ・Excelファイル・10KB）
参考様式6	1．地域密着型サービス・居宅介護支援　誓約書（別ウィンドウ・Excelファイル・17KB） 2．介護予防支援誓約書（介護予防支援）（別ウィンドウ・Excelファイル・15KB） 3．介護予防・日常生活支援総合事業　誓約書（総合事業）（別ウィンドウ・Excelファイル・11KB）
参考様式7	介護支援専門員一覧（別ウィンドウ・Excelファイル・10KB）
参考様式	関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携の内容（別ウィンドウ・Wordファイル・11KB）
	業務管理体制に係る届出書地域密着型サービス（介護予防を含む）事業のみを行う事業者であって、すべての事業所等が同一市町村内（新座市内）に所在する事業者のみ提出してください。
	基本情報報告様式（介護サービス情報の公表）※埼玉県ホームページ新規に事業所を開設する場合は提出してください。
別紙3－2	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ※別リンク
別紙1－3	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表　※別リンク